文档介绍：支气管肺炎及重症肺炎诊疗常规
【概述】支气管肺炎(bronchopneumonia)是累及支气管壁和肺泡的炎症,为小儿时期最常见的肺炎,2 岁以内儿童多发。一年四季均可发病,北方多发生于冬春寒冷季节及气候骤变时。室内居住拥挤、通风不良、空气污浊,致病微生物增多,易发生肺炎。此外有营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性以及病等并存症及低出生体重儿、免疫缺陷者均易发生本病。
【病因】最常为细菌和病毒,也可由病毒、细菌“混合感染”。发达国家小儿肺炎病原以病毒为主,主要有RSV、ADV、流感及副流感病毒等;发展中国家则以细菌为主。细菌感染仍以肺炎链球菌多见,近年来肺炎支原体、衣原体和流感嗜血杆菌有增加趋势。病原体常由呼吸道入侵,少数经血行入肺。
【临床表现】2岁以下的婴幼儿多见,起病多数较急,发病前数日多先有上呼吸道感染,主要临床表现为发热、咳嗽、气促、肺部固定性的中、细湿啰音。
①发热:热型不定,多为不规则发热,亦可为弛张热或稽留热。值得注意的是新生儿、重度营养不良患儿体温可不升或低于正常。②咳嗽:较频繁,在早期为刺激性干咳,极期咳嗽反而减轻,恢复期咳嗽有痰。③气促:多在发热、咳嗽后出现。④全身症状:
精神不振、食欲减退、烦躁不安,轻度腹泻或呕吐。
①呼吸增快:40~80 次/分,并可见鼻翼扇动和三凹征。②发绀:口周、鼻唇沟和指趾端发绀,轻症病儿可无发绀。③肺部啰音:早期不明显,可有呼吸音粗糙、减低,以后可闻及较固定的中、细湿啰音,以背部两侧下方及脊柱两旁较多,于深吸气末更为明显。肺部叩诊多正常,病灶融合时,可出现实变体征。
,除呼吸系统改变外,可发生循环、神经和消化等系统功能障碍。
(1)循环系统:可发生心肌炎、心力衰竭。肺炎合并心衰的表现:①呼吸突然加快>60 次/分。②心率突然>180 次/分。③突然极度烦躁不安,明显发绀,面色苍白或发灰,指(趾)甲微血管再充盈时间延长。以上三项不能用发热、肺炎本身和其他合并症解释者。④心音低钝、奔马律,颈静脉怒张。⑤肝脏迅速增大。⑥尿少或无尿,眼睑或双下肢水肿。具备前5 项即可诊断为肺炎合并心力衰竭。
(2)神经系统:肺炎并发中毒性脑病至今尚无可靠的诊断方法,在确认肺炎后出现下列症状与体征者,可考虑为中毒性脑病:
①烦躁、嗜睡,眼球上窜、凝视;②球结膜水肿,前囟隆起;③昏睡、昏迷、惊厥;④瞳孔改变:对光反应迟钝或消失;⑤呼吸节律不整,呼吸心跳解离(有心跳,无呼吸);⑥有脑膜刺激征,脑脊液检查除压力增高外,其他均正常。在肺炎的基础上,除外高热惊厥、低血糖、低血钙及中枢神经系统感染(脑炎、脑膜炎),如有①~②项提示脑水肿,伴其他一项以上者可确诊。
(3)消化系统:一般为食欲减退、呕吐和腹泻。发生中毒性肠麻痹时表现为严重腹胀,
膈肌升高,加重了呼吸困难,听诊肠鸣音消失。重症患儿还可呕吐咖啡样物,大便潜血阳性或柏油样便。
(4)抗利尿激素异常分泌综合征(syndrome of inappropriate secretion of antidiuretichormone, SIADH):①血钠≤130 mmol/L,血渗透压<270 mmol/L;②肾脏排钠增加,尿钠≥20 mmol/L;③临床上无血容量不足,皮肤弹性正常;④尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度;⑤肾功能正常;⑥肾上腺皮质功能正常;⑦ADH升高。若ADH不升高,则可能为稀释性低钠血症。SIAHD与中毒性脑病有时表现类似,但治疗却完全不同。
(5)DIC:可表现为血压下降,四肢凉,脉速而弱,皮肤、黏膜及胃肠道出血。
【并发症】
早期合理治疗者并发症少见。若延误诊断或病原体致病力强者可引起并发症,如脓胸、气胸、肺大泡等,多见于金黄色葡萄球菌肺炎和某些革兰阴性杆菌肺炎。予X线胸片及可诊断。
【诊断标准】
1、病史及症状:发病前可先有上呼吸道感染,起病多急骤,以发热、咳嗽、气促为主要症状。小婴儿常伴拒乳、呕吐、腹胀、腹泻。重症者可见烦躁不安或精神委靡、有严重喘憋、鼻煽、三凹征及发绀。
2、体征:鼻翼煽动,三凹征,口唇和鼻唇沟及趾指端发绀,肺部体征早期可不明显或仅有呼吸音变粗或稍降低,以后可闻及固定的中、细湿罗音。
:胸部X线可见非特异性小斑片状肺实质浸润阴影,中内带较多,少数可出现大片状影,并可伴有肺不张或肺气肿,并发脓气胸、肺大疱时可见相应的改变。外周血白细胞数及C反应蛋白有助于判断感染病原为细菌或是病毒,细菌性肺炎血白细胞大多数增加,病毒性肺炎血白细胞正常或减低。细菌感染时血清CRP值多上升,而非细菌感染时则上升不明显。细菌培养和涂片可明确细菌性致病菌和治疗有指导性意义。亦可作涂片染色镜检,进行初筛试验。咳嗽时间