文档介绍：自动出院协议书
**医院自动出院协议书本人系性别(住院号:),医护人员已反复向我交代病情,根据目前情况,不能出院,需继续住院治疗。我已了解目前病情以及出院后可能发生的一切后果,但我们由于1.经济困难;2.顾虑其预后或/和的原因,坚决要求出院,在此我们郑重声明:出院后我所发生的一切后果由本人负责,与医院及医护人员无关。患者签字:年月日委托人签名:年月日医师签字:年月日
篇二:自请出院协议书。
新疆阿瓦提县人民医院自请出院知情告知书患者姓名年龄性别住院号,现住阿瓦提县人民医院科床,于年月日入院,诊断为现根据患者病情需继续住院治疗,但患者及家属强烈要求出院并愿意承担因此带来的一切后果,医务人员本着“救死扶伤,实行革命人道主义”精神,经反复劝说无效,准予出院,并签字为凭。患者签名:日期:年月日时家属签名:日期:年月日时分经治医生:日期:年月日时分手印分手印
篇三:自动出院申请书。
自动出院申请书我是1床患者,李子峰,拒绝继续治疗,自动要求出院。医护人员已反复向我(或亲属)交待病情,目前病情还不稳定,仍需要住院换药治疗,患肢禁止负重,需要定期换药检查,提前出院会因治疗不当出现一系列并发症,如感染,组织坏死等。甚至出现其他意想不到的意外情况,患者应继续住院治疗。我(或亲属)已明确知道(患者)目前的病情以及出院后可能发生的一切后果,经过慎重的考虑,要求出院。出院后所发生的一切后果由本人承担,与院方
无关。患者本人签名:或代理人签名:与患者关系:或单位负责人签名:职务:工作单位:医师签名:20**年11月10日15时00分
篇四:自动出院告知书。
麻布岗中心卫生院自动出院告知书姓名:杨圣连性别:女年龄:78岁科室:内科床号:109床住院号:9984诊疗措施:
1、诊断和治疗需要一个过程;
2、根据目前状况,医师建议您要住院;
3、若自动出院,终止治疗可能会出现一些意想不到的意外和不良后果;医疗风险:自动出院可能发生的风险