文档介绍：病历书写基本规范
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病历书写基本规范
一、病历书写基本要求
二、住院病历书写规定
三、住院病历格式
四、住院病历(病程记录)书写内容
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一、病历书写基本要求
文字、符号、图表、影像、切片、各种报告
2 .分西医病历、中医病历、中西医结合病
历;门诊病历和住院病历。
病历书写基本规范
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一、病历书写基本要求
。
、真实、准确、及时、
完整,使用蓝黑墨水。
。
、字迹清晰,表述准
确。语句通顺,标点正确。
病历书写基本规范
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一、病历书写基本要求
,应用双划线在错字上,并在
旁边签名,不得采用刮、粘、涂等
方法掩盖或去除原来的字迹。
。
病历书写基本规范
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一、病历书写基本要求
病历的责任。
修改时,应当注明修改日期,修改人员签名。
保持原记录清楚、可辨。
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一、病历书写基本要求
、特殊治疗、手
术、实验性临床医疗等,应当由患者
本人签署知情同意书。
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一、病历书写基本要求
11. 患者无完全民事行为能力时,应当由
法定代理人签字;患者因病无法签字
时,应当由其近亲属签字,没有近亲
属的,由其关系人签字。
病历书写基本规范
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一、病历书写基本要求
,在法定代理人或近亲
属、关系人无法及时签字的情况
下,可由医疗机构负责人或者授权
的负责人签字。
病历书写基本规范
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一、病历书写基本要求
13. 因实施保护性医疗措施不宜向患者说
明情况的,应当将有关情况通知患者近亲
属,由患者近亲属签署同意书,并及时
记录。
患者无近亲属的由患者的法定代理人
或者关系人签署同意书。
病历书写基本规范
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