文档介绍：一例多发伤患者的护理查房
总纲
病史汇报
护理相关
知识链接
入院情况
护理体检
实验室检查
护理诊断
护理措施
护理评价
概述
致伤因素
临床表现
治疗原则
护理相关
病历介绍
1042床孙贵才,男,61岁,住院号:201704426,患者因高空坠落伤后胸背部疼痛,活动受限1小时余,CT检查显示“左侧肩胛骨骨折,双肺炎症或挫伤”,DR示“T12椎体轻度契形变,腰椎退变”,于2017-02-04 16:02收治入我院骨科。既往有高血压病史,具体不详,23:24患者头痛,烦躁,CT示“脑挫裂伤”经我科医生会诊后,由骨科转入我科,入科时,患者神志模糊,GCS评分:11分,自理能力评分:20分,Autar评分:10分,双侧瞳孔等大等圆,直径为3mm,对光反应敏感,测体温:℃,血压:131/77mmHg,心率:62次/分,呼吸:17次/分。入科后,医嘱予心电监护,氧气吸入,止血,降颅内压,营养脑神经等对症治疗。
病情摘要
病历介绍
02-05 09:05患者GCS评分:13分,不烦躁,未呕吐,腰围固定在位,可经口进流质饮食,予绝对卧床,滚筒式翻身知识宣教。02-07 00:50患者呕吐,为胃内容物,遵医嘱予盐酸甲氧***普***10mg肌肉注射,后不呕吐,02-09 08:00患者神志清楚,GCS评分:15分,仍时有呕吐,医嘱予盐酸甲氧***普***10mg每晚肌肉注射(02-11停医嘱),02-10 17:40患者诉头痛难忍,医嘱予20%甘露醇125ml静脉快速滴注,后头痛缓解,02-15 医嘱停心电监护,氧气吸入。现入院第23天,神志清楚,生命体征平稳,四肢肌力正常,全身皮肤完好,予床上小幅度活动,滚筒式翻身。
病情摘要
护理体检
患者神志清楚,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反应敏感,胸腰背部仍疼痛,腰围固定在位,测体温:℃,血压134/84mmHg,心率:70次/分,呼吸:18次/分。
病情摘要
实验室检查
02-05 D- ↑ ↓×109 ↑% ↑%↓
02-23 D- ↑% ↑↑↑
↑胱抑素C ↑
病情摘要
护理诊断
意识模糊与脑损伤、颅内压增高有关。
疼痛与颅内压增高有关
3. 有受伤的危险与疼痛不适、烦躁不安有关
4. 营养失调:低于机体需要量与脑损伤后高代谢、呕吐等有关。
5有血栓的危险与凝血功能障碍有关
护理诊断
、恐惧与疼痛、担心疾病愈后有关
、肺损伤有关
。
:颅内压增高、脑疝、癫痫发作、坠积性肺炎
11. 舒适的改变与疼痛、活动受限有关
12. 知识缺乏与缺乏疾病相关知识有关
13. 自理缺陷与长期卧床有关
护理诊断
护理措施
:限制陪客人数,保持病室安静,为患者提供安静舒适的睡眠环境,保持病室空气新鲜,每日开窗通风至少两次,每次30分钟以上。
:备心电监护,遵医嘱予氧气吸入(4L/min),密切观察患者神志、瞳孔、生命体征变化及肢体活动情况和全身皮肤情况,如患者意识障碍加重、全身剧烈疼痛、呼吸急促等情况应立即汇报医生,遵医嘱给予相应处理,并做好护理记录。
护理诊断