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概述
手足口病(Hand-foot-mouth disease, HFMD)是由多种肠道病毒引起的急性传染病,多发生于学龄前儿童,尤以3岁以下年龄组。大多数患者症状轻微,以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征,一周内自愈。少数重症病例可出现神经系统损害、肺水肿、循环障碍等,个别重症患儿病情进展快,易发生死亡,致死原因主要为重症脑干脑炎及神经源性肺水肿。少年儿童和成人感染后多不发病,但能够传播病毒。
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病原学
引起手足口病主要为小RNA病毒科(picornavirida)、肠道病毒属(enterovirus)的柯萨奇病毒(Coxasckie virus) A组16、4、5、7、9、10 型, B组2、5、13 型;埃可病毒(ECHO viruses)和肠道病毒71型(EV71),其中以EV71及Cox Al6型最为常见。
70年代前,主要为CoxA16引起,随后EV71逐渐增多。我国80年代以CoxA16为主,1989年从成人病人分离出EV71型,1998-1999年流行,各地报导均以EV71型为主。
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病原学
肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播,对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感,75%酒精和5%来苏不能将其灭活,人的胃酸、胆汁杀不死,能耐低温,病毒在4℃可存活1年,在-20℃可长期保存,在污水或含有机物的水中可长期存活,但对紫外线及干燥敏感。各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能灭活病毒。病毒在50℃可被迅速灭活。
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流行病学
流行概况手足口病是全球性传染病,世界大部分地区均有此病流行的报道。1957年新西兰首次报道该病,1958年分离出柯萨奇病毒,1959年提出手足口病命名。
传染源和传播途径人是肠道病毒唯一宿主,患者和隐性感染者均为本病的传染源。肠道病毒主要经粪-口和/或呼吸道飞沫传播,亦可经接触病人皮肤、粘膜泡疹液而感染。发病前数天,感染者咽部与粪便就可检出病毒,通常以发病后一周内传染性最强。在急性期,病人粪便排毒3-5周,咽部排毒1-2周。健康带毒者和轻型散发病例是流行间歇和流行期的主要传染源。病人粪便、疱疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、内衣以及医疗器具等均可造成本病传播。
易感性人对肠道病毒普遍易感,显性感染和隐性感染后均可获得特异性免疫力,持续时间尚不明确。病毒的各型间无交叉免疫。各年龄组均可感染发病,但以≤3岁年龄组发病率最高。
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发病机制
EV71的嗜神经性研究发EV71有嗜神经性,并直接损伤神经元引起相应病变,并可以沿神经传导。脑干是最易被EV71感染的部位,还可损伤大脑、脑桥、延髓、小脑和脊髓,脑干损伤主要集中于延髓腹侧、背侧和中间,这些部位是与血管运动有关的交感抑制中枢,破坏后导致交感神经活性、动脉压和心率随着呼吸压力增加而增加。此后,副交感神经活性增加,导致动脉压和心率下降。
神经源性肺水肿神经源性肺水肿(neurologic pulmonary edema,NPE)是指在无心、肺、肾等疾病的情况下,由于中枢神经系统损伤而导致的急性肺水肿,又称“中枢性肺水肿”或“脑源性肺水肿”,病情严重者可表现为肺出血。神经源性肺水肿与患儿脑部病变所致脑干与呼吸中枢和血管舒缩有关的区域受损以及脑水肿致颅内压升高有关。神经源性肺水肿可快速进展,在数分钟内导致患儿死亡,这在其他中枢神经系统感染性疾病中比较少见。
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神经源性肺水肿
确切发病机制目前尚不清楚,一般认为是由于脑干脑炎和全身炎症反应所致。EV71感染发生急性肺水肿和肺出血的患者既往心肺正常,经影像学和死亡病例的尸解证实几乎均有脑干脑炎(神经元坏死灶和微小脓肿等),而未发现心肌炎改变。结合肺水肿发生过程中出现的自主神经功能失调表现,如神经性尿潴留、肠麻痹、多汗、失眠和心动过速等,提示肺水肿、肺出血和心肺衰竭是神经源性的。
自主神经系统功能紊乱和肺水肿是严重EV71感染所致脑干脑炎的典型标志。支配心脏的交感神经通过释放肾上腺素,激活β-肾上腺素能受体,继而刺激腺苷环化酶产生cAMP,引起心肌收缩力增加、心动过速和高血压。EV71感染所致脑干脑炎的肺水肿与神经源性和IL-10、IL-13、干扰素- γ(IFN-γ)等炎性反应介质大量释放有关,这些介质导致类似于呼吸窘迫综合征所致的肺血管通透性增加和血浆外渗。
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神经源性肺水肿- 冲击伤理论
1975年提出,脑干病变或颅内压增高造成视丘下部和延髓孤束核功能紊乱,机体的应激反应导致交感神经过度兴奋,造成交感神经瀑布式反应,血中儿