文档介绍：《糖尿病医学营养治疗指南(2010)》解读
编者按:《中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)》是由中华医学会糖尿病学分会肠道激素与营养学组(筹)和中国医师协会营养医师专业委员会共同编写的我国第一部糖尿病营养指南。两个学会的主任委员纪立农教授、马方教授任共同主编,同时邀请美国营养专家李兆平、澳大利亚营养专家李铎教授作为国际编委进行审稿。证据级别与推荐意见分级标准采用牛津循证医学中心(OCEBM)分级系统。本报特邀请参与编写的陈伟教授解读指南的重点内容,以期给予临床医师有利指导。
北京协和医院
陈伟
MNT的重要性
糖尿病营养治疗是所有类型糖尿病治疗的基础,是糖尿病自然病程中任何阶段必不可少的措施。1971年美国糖尿病学会(ADA)首次颁布了“糖尿病患者营养与饮食推荐原则”。1994年, ADA又率先提出医学营养治疗(MNT)的概念,旨在更好地阐明营养治疗重要性及工作流程,并将营养与药物治疗的作用相提并论。进入21世纪,2002年ADA首次提出“基于循证的糖尿病营养供给量标准”,并制定出证据分级标准,此后每
2年更新一次。2006年ADA强调,糖尿病患者应接受注册营养师指导下的个性化营养治疗,以达到理想的治疗目标。2010年,ADA强调由于MNT可节约医疗花费并改善糖尿病临床结局,相关保险公司或其它医疗保障应该支付MNT的费用。
       MNT涉及对患者的个体化营养评估、制定相应的营养干预计划,并在一定时期内实施营养干预。MNT对预防糖尿病发生、综合治疗糖尿病、预防或延缓糖尿病并发症的发生均有非常重要的作用,同时MNT也是糖尿病自我教育中一个不可或缺的部分。
       MNT应该贯穿于糖尿病预防的所有阶段,为医务工作者和糖尿病患者提供最佳的营养干预方法,同时考虑治疗目标、治疗策略以及患者本人意愿,使患者得以转变营养生活方式,以最终实现长期临床结局和生活质量的改善。为实现上述目标,应在糖尿病的综合治疗小组中,由一位熟悉MNT且具备丰富营养治疗知识和经验的营养(医)师发挥主导作用,同时小组成员(包括内分泌科医生和护士),都应该熟知MNT内容并支持其贯彻实施。
MNT的目标
在保证患者正常生活和儿童青少年患者正常生长发育的前提下,纠正已发生的代谢紊乱,减轻胰岛β细胞负荷,从而延缓并减轻糖尿病并发症的发生和发展,进一步提高其生活质量。具体目标为:
①
纠正代谢紊乱
通过平衡饮食与合理营养,以控制血糖、血脂、补充优质蛋白质和预防其它必需营养素缺乏。
②减轻胰岛β细胞负荷
合理饮食可减少胰岛β细胞负担并恢复恢复部分功能。
③防治并发症
提供适当、充足的营养素,有利于防治糖尿病并发症的发生与发展。提高生活质量,改善整体健康水平。
④满足特定营养需求
对于患有1型或2型糖尿病的儿童青少年患者、妊娠期或哺乳期妇女及老年糖尿病患者,应满足其在特定时期的营养需求。
指南中的营养素推荐解读
能量
表1:能量部分推荐意见及证据
推荐意见
推荐级别
证据
对于所有患糖尿病或有罹患糖尿病风险的超重个体,应建议减轻体重
A
RCT研究、指南推荐
在超重或肥胖的胰岛素抵抗的个体中,适当地减轻体重可以改善胰岛素抵抗
A
RCT研究、Meta-分析
低碳水化合物或低脂肪限制能量的饮食在短期内(1年内)可有效减轻体重
B
RCT
就减重效果而言,限制能量摄入较单纯调节营养素比例更关键
B
RCT、Meta-分析
坚持低碳水化合物饮食患者,应当监测血糖、血脂、肾功能、蛋白质摄入情况(对于伴有肾病的个体),必要时调整降糖措施
D
专家意见
个体化的饮食计划应该包括食物选择的优化,符合中国居民膳食推荐摄入量(DRIs),以获得各种营养素合理摄入
D
专家意见
不推荐2型糖尿病患者长期接受极低能量(<800kcal/d)的营养治疗
D
指南推荐、专家意见
能量控制对于糖尿病乃至预防糖尿病相关风险均至关重要。一方面要求符合中国居民膳食推荐摄入量,满足营养需求,防止营养不良的发生;另一方面需要控制相应的能量摄入,以期达到良好的体重以及代谢控制。
能量摄入的标准:在***以能够达到或维持理想体重为标准;儿童青少年则保持正常生长发育为标准;妊娠期糖尿病则需要同时保证胎儿与母体的营养需求。最理想的基础能量需要量测定为间接能量测定法,并结合患者的活动强度、疾病应激状况确定每日能量需要。但由于间接能量测定法受仪器、环境等因素的限制,也可以采用多元回归的经验公式进行估计,或者采用通用系数方法,每人按照25~30 kcal/kg IBW/d计算基本能量摄入推荐,再根据患者的身高、体重、性别、年龄、活动度、应激状况调整为个体化能量标准。
由于近60%的糖尿病患