文档介绍：临床执业医师技能:病史采集4
来源:文都网校
十六、简要病史:女性,28岁,间断性大咯血,伴有脓痰1周
要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容
诊断:支气管扩张(右中下叶病变)
总分:15分
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①咯血的特征、量、次数、颜色(2分)
②诱发因素,是否有咳嗽、发烧、胸痛等伴随症状。(2分)
③脓痰的气味、颜色、量及与体位改变之间的关系(2分)
④是否伴有贫血、营养不良、杵状指,以及食欲不振、消瘦和二便、睡眠情况(2分)
2. 诊疗经过(2分)
①抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制、出血控制情况(1分)
②影像学诊断情况(胸部X片,支气管造影-支扩部位、范围、性状),支气管镜检查-咯血来源等()
③既往肺部感染史,咯血史及其治疗情况()
(二)相关病史(3分)
1. 有无药物过敏史(1分)
2. 结核史、哮喘史、心脏病史(2分)
十七、简要病史:男性,40岁,反复上腹部疼痛,伴返酸,烧心2年,突发上腹剧痛4小时
要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容
诊断:溃疡病穿孔
总分:15分
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食间的关系(2分)
②剧痛发作诱因(生活规律、情绪变化等)及伴发症状(2分)
③饮食、睡眠、二便及体重变化情况(2分)
④近日上腹部症状有无加重(2分)
2. 诊疗经过(2分)
①“胃痛”诊疗情况(1分)
② X线诊断和胃镜检查所见(1分)
(二)相关病史(3分)
1. 有无高血压、胃肠疾病及家族史(1分)
2. 有无胆道疾病史(1分)
3. 有无药物过敏史(1分)
十八、简要病史:男性,50岁,头晕、乏力3个月,暗红色血便2周
要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容
诊断:结肠癌
总分:15分
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①血便性质与量、次数(2分)
②伴随症状(腹痛、腹胀、腹部包块)(2分)
③是否伴有大便****惯改变(2分)
④是否伴有消瘦、乏力、发热,食欲下降,头晕、心悸及小便情况(2分)
2. 诊疗经过(2分)
①内科、传染科诊疗情况()
②血红蛋白,大便潜血和消化道造影,内窥镜检查情况()
(二)相关病史(3分)
1. 有无胃十二指肠疾病、胃肠息肉病史(1分)
2. 有无肝胆疾病史(1分)
3. 有无药物过敏史或抗凝药物应用史(1分)
十九、简要病史:男性,56岁,巩膜、皮肤黄染1个月
要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容
诊断:梗阻性黄疸(胰头癌)
总分:15分
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(