文档介绍：清华大学科技成果处置审批表
(双面打印) 编号:
成果名称
技术领域
共同权利人
该成果是否存在清华大学以外的其他专利权人
成果完***
请列出所有发明人
完***之外为成果转化做出贡献的人员
成果完***/转化人员是否含领导干部
正处以上干部:报干部工作小组审议
副处以上干部:报干部工作小组备案
团队负责人
院系
联系方式
团队联系人
院系
联系方式
是否来源重大专项
成果是否来自
涉密项目
否
是(请填写附表六)
处置方式
请选择其一:普通许可、排他许可、独占许可、权利转让、投资入股;
针对许可方式可以进一步限定许可领域、许可年限、许可地域。
技术受让方
注明企业名称,可以选择既存企业或创办新企业(若未核准请注明)
成果完***与受让企业是否存在关联关系说明
□无关联关系
□与作为合同相对方的自然人有亲属关系(包括配偶关系、直系血亲关系、三代以内旁系血亲关系或者姻亲关系);
□本人或亲属在合同相对方任职或者兼职;
□本人或亲属(直接或间接、单独或联合)在合同相对方持有股份,未控股;
□本人或亲属(直接或间接、单独或联合)在合同相对方持有股份,并控股;
□本人或亲属通过协议等形式对合同相对方实施控制或施加重大影响;
□其他可能影响交易公正性的关系
评估价格
仅评估项目填写
评估基准日
评估公司
交易价格/所占股份
股权管理公司
收益分配方案及受奖人员贡献情况
学校、院系部分:
团队部分:请具体到个人;如有担任副处级以上领导干部人员请注明,并详述参与及贡献情况;如有成果完***未签字,请说明理由。
成果完***意见:确认该项成果相关信息属实。该项成果处置对我校已签署的合同不会带来任何法律纠纷,对本研究组以后的技术研发、成果申报和推广应用不会产生任何不良影响。全体成果完***同意该成果处置和收益分配方案。如存在关联关系,承诺与关联方的交易符合国家法律法规和学校各项管理规定,保证不从事不公正的关联交易,不损害国家和学校利益。
成果完***/转化人员签字: 请所有人员签字
年月日
院、系(所)审批意见:经审核确认,该项成果相关信息属实,其处置已征得所有成果完***同意,对本院(系)以后的技术研发、成果申报和推广应用不会产生任何不良影响。同意成果处置和收益分配方案。
院系领导签字:
(院系盖章)
年月日
股权管理公司意见(入股项目):
签字:
年月日
成果与知识产权管理办公室意见:
签字:
年月日
附表一:拟处置知识产权清单
(请附专利证书,未授权请附受理通知书)
编号
知识产权名称
类型
证号
法律状态
附表二:知识产权基本情况
1. 是否存在法律纠纷?
2. 项目来源(请填写支持开展此项研究的项目来源)
项目编号
项目名称
项目负责人
起止时间
3. 是否已实施?(未实施请注明;若实施,请填写下表)
项目名称
时间
金额
受让方
使用情况
附表三:经济价值分析
(相关技术领域,与同类技术相比的优势,基于技术产生的产品或服务,对应的市场规模、盈利前景、发展趋势、市场竞争情况)
附表四:受让方基本情况
1. 股权结构
股东
股份
出资情况
2. 高管团队
姓名
职务
负责工作
从业经历
3. 与清华是否有任何形式的关联关系或合作渊源
4. 是否涉外或涉密
5. 营运情况(包括主营业务、行业地位、资金实力、技术实力、涉及特定行业的准入资质/生产资质)
6. 实施方案(受让本项技术后的实施方案,如技术放大、支撑团队和设备、目标客户、销售和推广计划)