文档介绍：志愿捐献者健康状况征询表
? 是( )否( )
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-45岁之间? 是( )否( )
? 是( )否( )
? 是( )否( )
符合以上条件者,请继续回答下列问题:
(回答下列问题时,“是”请在□内划√,“否”则划×)
□1、是否曾患过乙型、丙型肝炎,现乙型肝炎表面抗原或丙型肝炎抗体阳性?
□2、是否曾患过敏性疾病并反复发作,如荨麻疹、支气管哮喘、耐药性过敏等?
□3、是否患过结核病,如肺结核、肾结核、淋巴结核及骨结核?
□4、是否患有心血管疾病,如各种心脏病、高血压、低血压、心肌炎以及血栓性静脉炎?
□5、是否患有呼吸系统疾病,如慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、肺功能不全?
□6、是否患有消化系统或泌尿系统疾病,如较重的胃及十二指肠溃疡、慢性胃肠炎、慢性泌尿道感染、肾病综合症以及慢性胰腺炎?
□7、是否患有血液病,如贫血、白血病、真性红细胞增多症及各种出、凝血性疾病?
□8、是否患有内分泌疾病或代谢障碍性疾病,如脑垂体疾病,肾上腺疾病、甲亢、肢端肥大症、尿崩症及糖尿病?
□9、是否患有器质性神经系统疾病或精神病,如脑炎、脑外伤后遗症、癫痫、精神分裂症、癔病、严重神经衰弱等?
□10、是否患有影响健康的良性肿瘤?
□11、是否曾做过切除胃、肾、脾等重要内脏器官手术?
□12、是否患有慢性皮肤病,特别是传染性、过敏性及炎症性全身皮肤病,如广泛性湿疹及全身性牛皮癣等?
□13、是否患有眼底有变化的高度近视?
□14、是否患有自身免疫性疾病及胶原性疾病,如系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病等?
□15、是否患有性病、梅毒、麻风病和艾滋病或是艾滋病病毒感染者?
□16、是否有过吸毒史?
□17、是否曾因患有不能献血的其他疾病而被拒绝无偿献血?
□18、是否在五年内曾输注过全血及成分血?
我理解我所捐出的造血干细胞将用于救治病人,错误的陈述和隐瞒将影响造血干细胞移植的质量及患者的安全,而主观故意的错误陈述和隐瞒与人道主义善举相悖。我保证我所提供的信息真实无误。
如填表后7天内我不愿捐献造血干细胞,我会及时与所在分库联系,及时通知分库对我的血样不予检测。
志愿者签名:
年月日
志愿捐献者登记表
姓名
性别
出生日期
证件类型
证件号码
民族
国籍
籍贯
学历
户籍所在地
邮编
经常居住地
邮编
工作单位/学校
职业
单位/学校地址
邮编
单位/学校电话
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E-mail
无偿献血次数
血型
身高
体重
备注
与我本人联系不上时,可以请下列两位亲友转告:
关系代码:01—父母 02—兄弟姐妹 03—配偶 04—子女 05—其他亲属 06—朋友
表一(请填写直系亲属)
姓名
关系(填代码)
固定电话
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联系地址
邮编
备注
表二(请勿填写在校学生、现役士兵、未成年人)
姓名
关系(填代码)
固定电话
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QQ
联系地址
邮编
备注
志愿者签名:
年月日
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