文档介绍：2014年上半年医疗安全不良事件分析 1
2013年三季度医疗安全(不良)事件总结 5
康复科医疗安全不良事件培训总结 11
2014年上半年医疗安全不良事件分析
一、总体情况
2014年上半年我院各科室上报医疗安全不良事件62例。其中,诊疗相关事件26例,药物相关事件14例,非治疗意外事件10例,医疗设备相关事件10例,沟通不良事件2例。如图:
2014年上半年全院不良事件分类
事件分类
例数
所占百分比
排名
诊疗相关事件
26
42%
1
非治疗意外事件
10
%
3
药物相关事件
14
%
2
医疗设备相关事件
10
%
3
沟通不良事件
2
%
4
合计
62
100%
——
2014年上半年各科室上报情况
上报科室
例数
排名
外二科
6
3
儿科
8
1
新生儿
8
1
急诊科
1
6
重症医学科
1
6
外一科
4
4
妇科
7
2
内一科
8
1
内二科
7
2
产科
4
4
手术室
1
6
放射科
1
6
感染性疾病科
3
5
中医康复医学科
3
5
二、原因分析
1、诊疗相关事件共26例,占42%,在2014年上半年上报的不良事件中排在第一位。其中以护理人员拔针时导致的针刺伤较多,针刺伤11例,压疮,8例,术后拆线时伤口裂开3例,发错检查单1例,其他原因导致不良事件3例。针刺伤原因主要是护理人员操作不当,自我防护意识不足;发生压疮原因主要是由于患者长期卧床所致;发生术后拆线时伤口裂开原因是由于患者个人体质及医护人员对术后伤口护理不重视所致;发错检查单的原因是医护人员缺乏责任心,没有严格执行查对制度。
2、药物相关事件共14例,%,在2014年上半年上报的不良事件中排在第二位。其中药物过敏占较大比例,炎琥宁过敏2例,哌拉西林钠过敏2例,哌拉西林他唑巴坦过敏1例,美洛西林过敏1例,头孢哌酮他唑巴坦过敏1例,头孢曲松和阿奇霉素过敏各1例,静滴盐酸消旋山莨菪碱后出现腹胀,小便难解1例,输血反应4例。
3、医疗设备相关事件共10例,%,在2014年上半年上报的不良事件中排在第三位。其中新生儿科蓝光箱故障5例,缝合线断裂1例,采血针渗漏1例,导尿管气囊排空障碍1例,胃管脱出1例,静脉留置针导管堵塞1例。蓝光箱故障的主要原因是由于医务人员操作不当所致。
4、非治疗意外事件10例,%,在2014年上半年上报的不良事件中排在三位。其中跌倒5例,坠床1例,烫伤2例,断针1例,擦伤1例。跌倒事件中1例是患者家属因癫痫发作跌倒;1例是患者术后在病房中因头昏跌倒;1例是在夜间上厕所意外跌倒;1例是患者等待做B超检查时不慎跌倒;1例是患者人流术后身体虚弱不慎跌倒。坠床事件是患儿入睡后不慎坠床。烫伤是由于患者用热水瓶取暖时间过长所致。断针是由于输液中患者取裤包中的纸时不慎折断。擦伤是由于新生儿洗澡所致。
5、沟通不良事件2例,%,在2014年第二季度上报的不良事件中排在五位。其中1例是患者未按时服完药物;1例是患者住院期间服用自带药物。
三、整改措施
1、加强护理人员的岗位技能培训,尤其是各种穿刺技能的培训,提高自我防护意识,避免针刺伤;
2、加强防跌倒、防压疮的宣教,改善院内设施,减少跌倒事件发生,对长期卧床患者要及时翻身,按时换药,减少压疮的发生。
3、严格掌握抗生素的使用原则,不滥用抗生素,用药过程中要注意观察患者的反应。
4、对医务人员加强医疗设备使用的培训,减少错误操作导致各种故障,同时加强对各种医疗设备的监管,保证医疗安全。
5、加强医患沟通,避免漏服药、误服药等事件的发生。
2013年三季度医疗安全(不良)事件总结
2013年三季度医疗安全(不良)事件合计上报58例,事件由19个科室报告。报告及时、报告效果明显,促进相关流程再造,提高相应环节质量,保障质量安全。
事件统计分析
本季度合计上报58例,全部由临床科室上报,,报告10例,其次为神经外科、肿瘤科,报告7例。这与科室主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。
图1
本季度7月上报29例,8月上报12例,9月上报17例,具体月度上报情况见图2,7月份上报数量较多,可能与医务部多次针对不良事件上报制度开展培训学习有关,8、9月份上报数量较7月份明显降低,可能与医院7月份狠抓医疗质量后得到改善有关。加强培训学习,增强大家主动报告意识,鼓励大家积极上报,最终才能达到防范不良后果,持续整改,提高医疗质量的目的。
图2
本季度医疗安全