文档介绍：护理病历书写规范
主要内容
一、规范护理病历书写的重要性
二、体温单
三、医嘱单
四、护理记录单
五、护理记录要求
六、护理记录中常见问题
规范护理病历书写的重要性
一、为病人提供真实、客观、连续的护理资料,为医生诊断、治疗提供依据。
二、可作为法律依据来“举证”,维护护患双方合法权益。
三、使护士观察病情和实施护理措更有目的性和针对性。
四、完整的资料对护理临床实践、护理管理、护理教育、护理理论等方面有较积极的作用。
五、提高法律、法规意识、严防差错事故的发生。
二、体温单的书写规范
眉栏
黑色笔墨录入
1、日期栏内首日记录年-月-日,如2007-8-28,以后依次记录日,跳月记录月-日,如7-1,换页记录同前。
2、手术后天数数据录入及标识:手术当日用红笔在体温单相应栏内填写“手术”。手术次日开始记数,连续录入数据10天。如在10天内又做第二次手术则以“Ⅱ—1”表示,第三次依次类推。
40——42℃栏填写
1、在相应时间内,用红笔纵向顶格填写入院、出院、转科、请假、手术、分娩、死亡,手术、请假、转科不写时间,其他均写出相应的时间,要求具体到时、分。出入院、死亡等时间应与医生记录一致。
2、病人在请假离院期间,体温单上不做任何生命体征记录,返回医院后测得的生命体征不与离院前的记录线相连,请假条粘贴于体温单背面。
血压、体重数据录入
入院当日应有血压、体重记录,均不带单位,以后每周1次;每日1次或2次测血压者录入体温单(护理记录可以不再记录)。