文档介绍：自身免疫型复发性流产的诊治
上海交通大学医学院附属仁济医院
林其德教授
前言
复发性流产:
自然流产连续发生3次或3次以上
发生率约占妊娠总数的1-5%
下次妊娠自然流产再发风险高达70-80%
RSA病因
约50%与染色体异常、生殖系统解剖畸形、内分泌失调和感染等有关;
50%病因不明,可能与免疫因素有关,其中部分患者接受主动免疫治疗后可妊娠成功
与免疫有关的RSA
抗磷脂抗体(抗心磷脂抗体、狼疮抗凝抗体)阳性,接受免疫抑制治疗后可妊娠成功
抗磷脂抗体阴性
自身免疫型RSA发病机制
自身抗体:引起血管内凝血,主要指抗磷脂抗体
狼疮抗凝抗体(LA)
抗心磷脂抗体(ACL),与RSA最密切相关,出现频率90%以上,远高于LA
ACL+抗β2-GP-1抗体联合检测可提高抗磷脂抗体检出率(%的自身免疫型RSA诊断率),为减少漏诊率,应以双指标检测为主,至少检测5次以上。
高凝状态
血小板激活是ACL引起RSA的重要发病环节
GMP-140较PAGT更敏感、更特异地反映血小板激活状态
母胎界面蜕膜免疫病理
自身免疫型RSA患者蜕膜面微血管多处见有微血栓,血管壁有C3沉着
蜕膜细胞浆及细胞核以及蜕膜腺细胞内见有IgM及C3沉着
遗传倾向与易感基因多态性
QB1*0303等位基因是自身免疫型RSA易感基因
自身免疫型RSA中MTHFR的677CT的突变率也显著高于正常妊娠妇女
RSA诊断和治疗
系统的病因筛查流程
一般检查:
包括病史采集、妇科检查、影像学等物理诊断技术;
特殊检查:
染色体检查:夫妇染色体核型分析、绒毛培养细胞核型分析;
解剖因素检查:B超检查,必要时添加子宫输卵管碘油造影或宫、腹腔镜检查;
内分泌检查:包括性激素、甲状腺及胰岛功能测定等;
巨细胞病毒、弓形虫感染等方面的检测;
血凝状态的检测:血小板聚集试验(PagT)、D-二聚体、血小板膜颗粒蛋白(Gmp-140)和部分凝血活酶时间(APTT);
自身抗体检测:包括IFANA(荧光抗核抗体)、ENA抗体(抗可抽提的核抗原抗体),包括抗Sm、RNP、SS-A、SS-B等、ACL(抗心磷脂抗体)、抗β2-糖蛋白-1抗体(抗β2-GP-1抗体)、LAC(狼疮抗凝因子)等;
其他免疫指标检查:包括IgG、IgM、IgA、C3、CH50、微量淋巴细胞毒试验及单向混合淋巴细胞培养抑制实验等。
分类和分型
非免疫型RSA
染色体异常型、解剖异常型、感染型和内分泌失调型
免疫型RSA
自身免疫型RSA
实验室标准具体为:两次(间隔6周或6周以上)或两次以上发现外周血抗心磷脂抗体或抗2-GP-1抗体呈阳性。
同种免疫型RSA
患者有3次或3以上自然流产史,无活产、死胎、死产史;经病因筛查排除染色体、解剖、和内分泌等异常以及感染等因素,自身抗体检测阴性,排除自身免疫性疾病;微淋巴细胞毒抗体阴性
RSA筛查流程
建立抗磷脂抗体联合检测法
ACL+抗β2-GP-1抗体联合检测方法
单纯检测ACL,%(13/91)
单纯检测抗β2-GP-1抗体,%(59/91)
联合ACL和抗β2-GP-1抗体,漏诊率极低
优化自身抗体检测
%,%,与4次比较有显著差异(P=),所以检测5次最优。
大样本量临床资料回顾性调查结果证实,检测间隔不少于3周