文档介绍：围麻醉期并发支气管哮喘病例分析
妇女儿童医院
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病史概况
患者女性,35岁,体重50kg,拟在全麻下行腹腔镜卵巢囊肿摘除术;
术前访视:病人主诉有哮喘病史10年,发作时予沙丁***醇处理,近半年未发作,无其他基础疾病。
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麻醉过程
诱导药物:咪唑安定3mg,***,依托咪酯18mg,顺式阿曲库铵10mg;
#号气管,插管过程顺利,手控通气气道阻力大,接呼吸机,PetCO2波形不规则,气道压35cmH2O同时心率增快,血压增高,听诊两肺可闻及明显哮鸣音;
首先考虑患者哮喘急性发作;
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予沙丁***醇2揿喷入气管导管后,5分钟后气道压下降至正常;
连接呼吸回路,气道压、呼末CO2、SpO2、血压、心率均正常,两肺哮鸣音明显减少;
病人按原计划继续手术,术中、术后均未再发作支气管哮喘现象。
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支气管哮喘
一种病因繁多、发病机制复杂、治疗困难的常见呼吸系统疾病,发病率***4%~5%,儿童7%~10%,且有逐年升高的趋势;
哮喘不再被认为是一种单纯的支气管痉挛的急性发作,而是一种气道的慢性变态反应性炎症,而且哮喘易复发,难以根治。
哮喘患者围麻醉期遭受手术和麻醉的双重影响,哮喘发作的几率增加,若处理不当,甚至可危及患者的生命;
Kasper DL, Braunwald E, et,al. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16th edition. New York:McGraw-Hill,2005:1508-1516
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发病机制
气道炎症哮喘的本质是气道炎症,以嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和肥大细胞为主的气道炎症是哮喘的主要病理学特征;
神经受体机制自主神经功能异常时,如胆碱能神经亢进或β肾上腺素能效应低下,可导致气道反应性增加;
免疫学机制血清中总IgE和特异性IgE增高是特征性标志,也是哮喘的主要特征;
气道高反应性气道炎症是导致气道高反应性的最重要的机制之一
Hansbro PM,Kaiko GE,Foster PS,Cytokine/anti-cytokinerherapy-noveltreatments for asthma?BR J Pharmacol,2011,163(1):81-95
Yamakage M,Iwasaki S,Guideline-oriented perioperative management of patients with bronchial asthma and chronic obstructive pulmonary disease. J Anesth,(4)
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常见危险因素
患者自身状况未经正规治疗、中重度、近期内频繁发作,抽烟的哮喘患者,上呼吸道感染的哮喘患者;
麻醉手术刺激术前恐惧,浅麻醉下插管、拔管、吸痰,气管导管过深,分泌物,硬膜外麻醉平面过广,气腹,消毒剂,手术刺激;
***物影响阿曲库铵有明显的组***释放,硫喷妥钠抑制交感神经副交感张力相对增强,在浅麻醉下可诱发支气管痉挛。高选择性COX-2抑制剂、巴曲酶也有诱发支气管痉挛的报道;
其他输血、体外循环主动脉开放、手术对气管的直接刺激
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术中哮喘急性发作临床表现
排除气管导管扭折、贴壁分泌物、过敏反应、肺水肿、误吸、肺栓塞等;若术中突然出现气道阻力和峰压升高,并有内源性呼气末正压;听诊双肺部出现哮鸣音,或呼吸音消失(沉默肺或寂静肺,严重支气管痉挛);SPO2持续下降;PaCO2升高,PetCO2下降
缓解指征有:哮鸣音、湿啰音消失,气道压力逐渐下降,SPO2逐渐回升至正常,呼吸平稳,心率、血压在正常范围内
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哮喘患者的麻醉前准备
麻醉前风险评估哮喘发作期如非急诊手术应推迟手术。慢性持续期未经过正规内科治疗,尽可能进行一段时间正规治疗。治疗药物应一直使用到手术日。
哮喘的预防预防是首位。术前加强肺功能锻炼,使FEV1提高15%以上;不必停用正在预防或治疗的药物;加强镇静消除紧张因素;激素雾化吸入应提前3d应用;已用激素全身治疗的患者术前应加大激素用量,以减轻炎症和预防肾上腺皮质功能不全等。
药物控制与优化肺功能激素和使用长效β2受体激动剂联用
Silvanus MT,Groeben H,Peters and inhaled salbutamol in patienta with reversible airway obstruction markedly decrease the incidence of bronchospasm after tracheal ,2004,100(5):1052-1057.