文档介绍：重症HAP抗生素治疗
讲者:四川大学华西医院梁宗安
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抗感染治疗
是否进行抗感染治疗?(是感染性疾病吗)
用哪一类抗感染药物?(是细菌、真菌或其他病原体感染)
用哪一种抗菌药物?(是什么细菌引起的感染)
细菌对所选药物敏感吗?(近期当地耐药性监测结果如何)
用药剂量足够吗?每天一次还是分次给药?(药物PK/PD)
静脉用药还是口服治疗?(药物的生物利用度)
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抗感染治疗
药物能达到感染部位吗?(肺、脑脊液等药物的组织浓度)
病人的身体状况能承受这种药物吗?(肝肾功能等副作用)
有更便宜但效果仍良好的药物(药物经济学分析)?
用1周就停药感染会复发吗?(用药疗程问题)
会引起二重感染吗?(对正常菌群的影响)
会出现耐药菌吗?(防细菌耐药突变浓度)
对病人的基础疾病及免疫功能进行评估
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HAP
Hospital-acquired pneumonia (HAP)
又称医院内肺炎(ial pneumonia, NP),是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期,而于入院48小时及以后发生的肺炎。
Ventilator-associated pneumonia (VAP)
气管插管后48–72小时发生的肺炎
病情转严重需接受气管内插管的HAP病人虽然不属于VAP的范畴,但治疗方案与VAP 相同。
Healthcare-associated pneumonia (HCAP)
下列任何病人发生的肺炎
过去的90天内因感染加重而紧急住院>2 d
居住于养老院, 或一些长期护理机构
过去的30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口感染护理
在医院或门诊进行血液透析治疗
ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388
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2005年ATS/IDSA有关HAP/VAP的分期
早发性HAP/VAP
晚发性HAP/VAP
住院 4d 内发生的肺炎
住院 5d 或 5d 以后发生的肺炎
通常由敏感菌引起;
近期用过抗生素或住过医疗机构的早发性HAP患者有被MDR病原菌定植和感染的风险
致病菌常是多药耐药菌(MDR)
总体预后好
病死率高
American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416
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临床分离菌比例最高的需氧革兰阴性菌,
其中,铜绿假单胞菌、肠道杆菌占主导地位
David R Park.. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765
临床分离菌特点
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随着VAP发生时间病原菌有所变化
David R Park. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765
发病时间对病原菌构成的影响
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发病时间对病原菌构成的影响
早发性VAP的主要致病菌
入院≤ 5天,MV≤4天
肺炎链球菌 5% ~ 15%
流感嗜血杆菌 5% ~ 10%
厌氧菌 0 %~ 35%
晚发性VAP的主要致病菌
入院> 5天,MV>4天
需氧GNB (40%~60%)
铜绿假单胞菌
肠杆菌属
肺炎克雷伯杆菌
不动杆菌属
粘质沙雷氏菌
金黄色葡萄球菌(20%~40%):MRSA
军团菌(0%~40%)
14 Trouillet J-L, et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539.
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医院获得性肺炎治疗
医院获得性肺炎一经确诊,即应选择正确的经验治疗
起始的抗生素治疗是否适当是决定预后的关键因素
只有当起始治疗适当时,才能降低病死率
ICU中耐药性的出现使选择适当的经验性治疗变得困难
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