文档介绍：供应科1+3改进案例
---未经低温灭菌的物品
从供应室流出
浙江省台州医院张春斐
警讯事件
待环氧乙烷灭菌的物品放进灭菌器后未经过灭菌程序,误作已灭菌取出,并到达呼吸科与手术室(但绝大部分已追回,手术室告知没有用于手术中)
组织全科讨论:
发生该事件的原因?
哪些环节存在问题?
以后如何避免?
组织质量管理小组讨论
深入分析、寻找根本原因
寻找可能存在的其它安全隐患
需要采取的措施
为什么发生
环氧乙烷灭菌流程
接收
包装
装载
灭菌
卸载
生物监测
发放
消毒员操作流程
前***不能
同时打开
装载
关前门
灭菌
开***
卸载
关***
开前门
灭菌程序结束,
***才能打开
灭菌示意图
灭
器
菌
待灭菌
已灭菌
灭
器
菌
待灭菌
正常灭菌
防呆失效
引发因素
1、环氧乙烷灭菌器故障维修后防呆功能失效
2、星期日消毒员不取出低温灭菌后物品引起误导。
3、发班护士偶而一次的代取行为促进了误导
鱼骨图
未灭菌物品误作已灭菌发出
周日有灭菌物品不取的****惯
护士偶然代取行为
定势思维
灭菌器本身防呆设计失效
付班卸载未查
发班未查
手术室自取
人
机
毒性残留气体刺激
消毒间很挤,放不下
法
料
环
工友能直接进入消毒间
未灭菌物品发出
工友
发班
副班
发班真忙着,没时间等
工作太忙
灭菌肯定变色的
每次都变色正常,麻木了
传感器不是高度危险性物品
自己能认出,不会拿错
护士会检查的
还要做生物监测的
对问题严重性认识不足
环节缺陷
环节1、付班卸下灭菌物品时没有确认该批物品是否经过灭菌程序,即未检查包外化学指示剂变色情况。
环节2、发班发放物品时未按规定检查化学指示剂变色是否合格,未询问生物监测结果。