文档介绍：防治冠状动脉支架术后再狭窄的方法
【关键词】冠状动脉支架植入术;支架内再狭窄;药物涂层支架
冠状动脉支架植入术自20世纪80年代中期应用于临床以来,得到迅速发展和应用,已成为急性心肌梗死后心肌血运重建的主要手段。其主要优点有:急性期效果好;明显提高了介入安全性;较之单纯经皮冠脉球囊扩张术(PTCA)降低了再狭窄率;操作较为简单,对复杂病变较球囊扩张效果好。但是,支架植入术后仍有10%~50%[1]的患者发生支架内再狭窄(ISR)。因此,如何解决支架内再狭窄是当今冠心病介入治疗最令人关注的难题之一。近年来,针对再狭窄发生的机制、影响因素及防治措施,尤其是预防方法,人们进行了较多研究,如药物涂层支架、血管内放射治疗[2]、再狭窄的基因防治以及口服药物预防等,特别是药物涂层支架已展示了令人振奋的结果。
1 支架内再狭窄的发生机制和影响因素
组织学发生机制目前公认支架内再狭窄主要原因是植入支架局部的内膜组织过度增生,这是因为支架植入引起了血管损伤及排异反应,从而启动了血管壁的急性和慢性炎症反应,细胞因子及生长因子的释放,通过多信号途径激活了平滑肌细胞的移行和增生。与球囊扩张术后再狭窄不同的是,后者主要原因为冠脉弹性回缩、血管负性重构、损伤血管局部内膜血栓形成、平滑肌细胞增生及细胞外基质形成。
影响再狭窄形成的因素现在研究认为糖尿病、支架植入数、支架植入后最小管腔直径及过长的靶病变是ISR独立危险因素。而高血压、复杂病变、小血管病变、长支架植入等也可使支架内再狭窄危险性增高。Palmaz等[3]发现支架种类、所用材料也与支架再狭窄发生率有关,如钽支架较不锈钢支架再狭窄率低。
2 支架内再狭窄防治措施
针对支架内再狭窄的治疗,临床上已采用多种治疗技术,如球囊扩张术、切割球囊和放射治疗等[4,5],除放射治疗外,其余技术都对预防支架内再狭窄无明显作用,故目前防治措施研究热点主要为ISR的预防手段。因此,临床医生应根据患者临床特点及病变特点选择支架植入适应证和适当类型的支架,尽量避免或减少支架内再狭窄的危险因素。
药物涂层支架从组织学发生机制上防治再狭窄方面,主要是寻找能抑制血管内膜增生的物质,而此类药物往往是动物实验有效,在临床应用时却因多采用全身给药,缺乏靶向性,病变组织药物浓度低,达不到有效的治疗量而疗效欠佳,并易产生毒副效应。因此,人们想到通过局部药物释放的方法增加局部药物浓度而获得满意的效果,故药物涂层支架应运而生。药物涂层支架:即将抗血栓和抗增殖药物包被于冠脉支架上,植入冠脉后药物在局部以“洗脱”方式缓慢释放,既增加局部药物浓度,又减少全身副作用,从而降低再狭窄率。根据药物和作用不同可分为两大类。
抗血栓作用的涂层支架:如携带肝素、磷酸胆碱、碳化物等,因现在的支架均为金属材料,金属所带负电荷暴露在血液中可促进凝血过程,此类物质在支架表面形成完整的包膜,能减少血栓形成,进而降低再狭窄率[6]。
抗增殖作用的涂层支架:通过携带抗有丝分裂素(如雷帕霉素sirolimus、放线菌素D、紫杉醇等)、抗炎剂、金属蛋白酶抑制剂等,因其与血管壁持续的相互作用而抑制支架术后血管内膜的过度增殖,减轻再狭窄。其中雷帕霉素和紫杉醇经临床研究,已经获得的令人兴奋的结果,应用前景光明。雷帕霉素是