新疆维吾尔自治区教师资格申请人员体检表.doc

文档介绍：新疆维吾尔自治区教师资格申请人员体检表
姓名
年龄
性别
一寸
照片
民族
婚否
籍贯
现住所
联系方式
既往病史
眼
科
裸眼
视力
右:
矫正
视力
右:矫正度数
医师意见:
签名:
左:
左:矫正度数
色
觉
检
查
彩***案及彩色数码检查:
色觉检查图名称:
单色识别能力检查:(色觉异常者查此项)
红( ) 黄( ) 绿( ) 蓝( ) 紫( )
眼病

内
科
血压
/mmHg
心脏及血管
医师意见:
签名:
营养状况
神经系统
呼吸系统
腹部器官
肝脾肾
其它
外
科
皮肤
面部
关节
医师意见:
签名:
脊柱
四肢
颈部
其它
耳鼻喉
听力
左耳米
右耳米
医师意见:
签名:
嗅觉
耳鼻咽喉
口腔科
唇腭
是否
口吃
医师意见:
签名:
牙齿
(齿缺失)
其它
胸部***
医师签名:
化验
肝功:
医师意见签名:
心电图
医师意见签名:
体检结论:
主检医师签名:
年月日(医院盖章)
说明:1、“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得资格,一经发现取消教师资格。
2、主检医师作体检结论要填写合格、不合格、受限三种结论,并简单说明原因。