文档介绍：伤寒论》乌梅丸方证探析
【】通过分析《伤寒论》第338条原文涵义、乌梅丸制方原理及有关证候表现,说明蛔虫内伏或寒邪内侵,下(肠)寒上(胃)热(下寒为本),正气虚损为乌梅丸证主要病因病机;除热止烦,祛寒温阳,补虚缓图,或驱蛔或止利为乌梅丸主要组方思想;“脉微而厥”、“时烦”,以及“吐蛔”或“久利”为乌梅丸临床使用指征。
【关键词】伤寒论;乌梅丸;方证分析
《伤寒论》中有关乌梅丸的论述共1条,即第338条:“伤寒脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁,无暂安时者,此为脏厥,非蛔厥也。蛔厥者,其人当吐蛔。今病者静,而复时烦者,此为脏寒。蛔上入其膈,故烦,须臾复止;得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出,其人常自吐蛔。蛔厥者,乌梅丸主之。又主久利。”下面将从本条原文入手,探析乌梅丸方证之本义。
1 原文析义
“伤寒脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁,无暂安时者,此为脏厥,非蛔厥也。”此处“脉微而厥”,既可见于“脏厥”,亦可见于“蛔厥”。“肤冷”,是指营卫衰败,致全身皮肤皆冷,实为后天之气将竭之兆。躁,肢体躁动不宁,表述外在的动作状态[1],单独出现多提示神志不清。若因于寒者,为阳虚阴盛或有阴无阳之危候。.“伤寒,发热,下利,厥逆,躁不得卧者,死”(344),“少阴病,四逆,恶寒而身蜷,脉不至,不烦而躁者,死”(298),两条均现厥逆、躁动,属虚阳浮越,阴阳即将离决之象,故“死”不治。对于同样出现厥、躁且伴见肤冷之“脏厥”,业已无力挽回,仲景亦未示方施治。对照第343条,若
“六七日”,“烦躁”而无肤冷之时,尚可用“灸厥阴”以期厥还病退。“蛔厥者,其人当吐蛔。今病者静,而复时烦者,此为脏寒。蛔上入其膈,故烦,须臾复止。得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出,其人常自吐蛔。”此处说明除“脉微而厥”外,“蛔厥”还应表现有“吐蛔”、“时烦”之症。蛔为阴虫,寄生肠中,既可耗损局部之阳气致阴盛生寒,又能摄取水谷之精微使气血匮乏。“下益寒,上益热”,蛔“遇寒则动”,“上入其膈”(上属阳位;膈当指胃),神明被扰,“故烦”。烦,心烦意乱,表述内在的情志状态[1],单独出现多指邪气不甚。蛔入膈就阳(亦可因他阳施救),“得温则安”,故“须臾复止”,“病者静”,如此反复,可加重阳虚生寒。此处之“脏寒”当指“肠寒”为是。食之气味亦蛔之所喜,故“蛔闻食臭出”。蛔动则“又烦”;蛔欲得食而更上行,胃失和降,胃气上逆,故“呕”、“自吐蛔”。“蛔厥者,乌梅丸主之。”蛔厥表现为但烦不躁,且烦有暂安时,亦无肤冷之症,“确与这脏厥差之千里”,“蛔厥者,那是能治的”[2],故仲景示“乌梅丸主之”。此处以“主之”表述,“提示其方证相应关系的紧密程度”[3],说明乌梅丸为治疗蛔厥之主方。
“又主久利。”此处“又”字尤须详察,其意大概有二:一是乌梅丸为仲景所创,主治蛔厥,又可治久利,或又主久利为后人添加;二是乌梅丸非仲景所制,在仲景之前乌梅丸主治久利,仲景用之治蛔厥。但无论哪一种情况,仲景用乌梅丸之本意都应是治“蛔厥”,而绝非治“久利”。
2 制方分析
从第338条有关“蛔厥”叙述来看,下(肠)寒上(胃)热,且以下寒为本,正气虚损是其主要病机,故治宜温阳祛寒,除热止烦,驱蛔补虚。方中乌梅,味酸气温平,
“能敛浮热”(《本草经疏》),“主下气,除热烦满,安心”(《神农本草经》),醋渍以增其酸味