文档介绍：一例脑血管病例分析
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病例摘要
患者张某某,男,67岁。
主诉:
现病史:,吐字不清,伴口角流涎,无明显肢体活动障碍,无头痛、头晕,无视物模糊,无意识障碍等,持续无缓解,家属急送来至我院急诊科,急诊行头颅CT排除脑出血后,收入我科。
既往史:既往长期高血压病史,长期口服依那普利降压治疗,血压控制不详;脑梗死病史2次,遗留言语不利,左侧肢体力量稍差;慢性支气管炎病史20余年,间断咳嗽、咳痰,活动后喘息。
个人史:长期抽烟史,已戒烟数年。
婚育史、家族史无特殊。
病例摘要
体格检查:平车推入,一般查体无明显异常。
神经系统查体:神志清,高级智能正常,双眼球向各方向活动自如,右侧鼻唇沟变浅,伸舌稍偏右,口角稍左歪,左侧肢体肌力5-级,右侧肢体肌力5级,四肢肌张力正常,右侧巴氏征阳性,颈软。双侧指鼻试验及跟膝胫试验阴性。双侧痛温觉无减退。
辅助检查:头颅CT排除脑出血。
病历特点
老年男性,急性起病;
既往有高血压、长期抽烟史;反复脑梗死病史,遗留言语不利,左侧肢体力量稍差。
临床以言语不利为主要表现。
查体:右侧中枢性面舌瘫,右侧巴氏征阳性。
辅助检查:头颅CT排除脑出血。
定位诊断
右侧中枢性面舌瘫左侧皮质脑干束面神经核以上
右侧病理征阳性左侧锥体束受损

综上考虑:定位于左侧皮质脑干束面神经核以上,脑干或左侧基底节区可能性大。
定性诊断
急性缺血性脑血管病
依据:1、老年男性,急性起病;
2、既往有高血压、长期抽烟、脑梗塞病史;
3、查体:右侧中枢性面舌瘫,右侧巴氏征阳性。
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4、头颅CT排除脑出血。
病理分型:小血管闭塞型?
治疗方面
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①静脉溶栓:,在静脉溶栓时间窗内,入院后NIHSS评分:2分。患者发病3h内,无静脉溶栓禁忌症,经患者家属同意后,予静脉溶栓治疗。
②抗栓治疗:静脉溶栓24h后复查头颅ct,排除脑出血,给予200mg阿司匹林抗血小板聚集治疗。
治疗方面
抗凝:大多数急性缺血性脑卒中患者不推荐。(一级推荐,A级证据,来自2014急性缺血性脑血管病治疗指南)
扩容:非低血压及低灌注所致分水岭梗死,不推荐扩容二级推荐,B级证据,来自2014急性缺血性脑血管病治疗指南)
扩血管:不推荐(来源同上)
改善循环、神经保护药物:丁苯酞软、胞二磷胆碱、依达拉奉等。
合并疾病处理
血压:入院血压在150/100mmHg左右,未处理。
血糖:-10mol/L内,未处理。
血脂:,予立普妥20mg强化降脂。