文档介绍：附件2.
实验动物使用许可执行情况
自查报告
( 年度)
法人代表签名
单位盖章
(检查周期年月~ 年月)
广东省科学技术厅制
填表说明
各单位根据实际运行情况认真填写,所填数据(内容)应真实可靠。
动物种类、设施环境等表格的填写不够之处可以添加。
表格中没有的内容填写“无”。
自查报告是书面监督检查的重要组成部分,其结果将作为专项检查、立案调查、重大问题的检查等实地检查的依据。
书面监督检查的结果将作为本单位实验动物许可信用度评价的依据。
《自查报告》应按年度通知按时报送广东省实验动物监测所。
一、许可证基本信息
单位名称
设施地址
适用范围
许可证号
有效期
年月日~ 年月日
实验动物工作负责人签名
联系电话
二、实验动物管理机构工作情况
1. 列出现有的实验动物管理委员会和/或动物福利伦理委员会成员名单。是否有调整?
2. 年度内实验动物管理委员会和/或动物福利伦理委员会召开会议几次,会议议题内容。
三、实验动物从业人员情况
1. 列出实验动物主要管理人员和专业技术人员(包括实验技术人员、饲养人员等)名单,是否有调整?
2. 专业技术人员培训次数及内容(包括外部培训、内部培训和网络培训等形式)
3. 职业安全保障措施落实情况(机构或部门的年度职业安全计划及实施情况)
四、本年度实验动物使用设施运行情况(根据许可的设施地点填写,每个设施填写1张表;选取年运行时间最长的饲养间填写;不同类别设施分开填写; 隔离环境选取年运行最长的1个填写)
1. 年度使用本设施的时间。
2. 年度开展动物实验多少次?
(地点: )
月份
年 1 月
年 2 月
年 3 月
最低值
最高值
最低值
最高值
最低值
最高值
温度(℃)
湿度(%)
月份
年 4 月
年 5 月
年 6 月
最低值
最高值
最低值
最高值
最低值
最高值
温度(℃)
湿度(%)
月份
年 7 月
年 8 月
年 9 月
最低值
最高值
最低值
最高值
最低值
最高值
温度(℃)
湿度(%)
-月份
年 10 月
年 11 月
年 12 月
最低值
最高值
最低值
最高值
最低值
最高值
温度(℃)
湿度(%)
(地点: )
月份
年 1 月
年 2 月
年 3 月
最低值
最高值
最低值
最高值
最低值
最高值
温度(℃)
湿度(%)
压差(Pa)
月份
年 4 月
年 5 月
年 6 月
最低值
最高值
最低值
最高值
最低值
最高值
温度(℃)
湿度(%)
压差(Pa)
月份
年 7 月
年 8 月
年 9 月
最低值
最高值
最低值
最高值
最低值
最高值
温度(℃)
湿度(%)
压差(Pa)
月份
年 10 月
年 11 月
年 12 月
最低值
最高值
最低值
最高值
最低值
最高值
温度(℃)
湿度(%)
压差(Pa)
(地点: )
月份
年 1 月
年 2 月
年 3 月
最低值
最高值
最低值
最高值
最低值
最高值
温度(℃)
湿度(%)
压差(Pa)
月份
年 4 月
年 5 月
年 6 月
最低值
最高值
最低值
最高值
最低值
最高值
温度(℃)
湿度(%)
压差(Pa)
月份
年 7 月
年 8 月
年 9 月
最低值
最高值
最低值
最高值
最低值
最高值
温度(℃)
湿度(%)
压差(Pa)
月份
年 10 月
年 11 月
年 12 月
最低值
最高值
最低值
最高值
最低值
最高值
温度(℃)
湿度(%)
压差(Pa)
五、实验动物使用情况(不同品系动物可以增加行填写)
实验动物使用情况
动物名称
等级
品系
使用量(只/年)
动物来源(单位名称)
小鼠
清洁级
SPF 级
大鼠
清洁级
SPF 级
豚鼠
普通级
清洁级
SPF级
地鼠
普通级
清洁级
SPF级
兔
普通级
清洁级
SPF级
犬
普通级
猴
普通级
小型猪
普通级
鸡
SPF级
鸡蛋
SPF级
其他实验用动物使用情况
六、实验动物饲料使用情况
饲料使用情况
饲料名称
使用量
(公斤/年)
饲料来源
(单位名称)
小鼠料
大鼠料
豚鼠料
地鼠料
兔料
犬料
猴料
小型猪料
鸡料
其他饲料
七、实验动物垫料使用情况
垫料
使用
情况