文档介绍：●护理文书书写的基本要求
湖南省中医医院护理文书书写规范及管理要求
●护理文书书写的内容与要求
基本要求
护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。包括:体温单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单、长期医嘱单、临时医嘱单、入院告知书、病室护理交班报告等。
由于护理工作中存在着分工与合作,不可避免的存在一些中间环节,需要履行文字手续,形成一些临时文书,而这些文书一旦达到了具体护理行为的目的后就没有存在的价值,医院一般不予保存。
正式文书:体温单、医嘱单、护理记录单等
临时文书:入院介绍、出院指导、巡视卡、翻身卡等
存放在住院病历里的护理文书有:体温单、医嘱单、护理记录单、危重患者护理记录单、一般患者护理记录单、手术护理记录单、手术安全核查表等。保存30年。
不存放在住院病历里的护理文书:
入院评估、健康宣教单、出院指导、入院介绍、长期医嘱执行卡、卧床病人翻身卡。此类护理文书由科室装订成册保存2年,不归档在出院病历内。
根据《医疗事故处理条例》的规定,体温单、医嘱单、护理记录单属于患者复印或复制资料的范围。
护理记录的书写原则是:
客观性
真实性
时效性
完整性
准确性
特***
护理文书应当使用蓝黑
墨水或黑墨水笔填写,有特殊
要求者除外
各种表格的楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院号、页码
护理文书书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。