表格1接种情况登记表格(1).doc

文档介绍：表1-1 晋江市2011年麻风疫苗强化免疫/查漏补种活动摸底与接种情况登记表
乡(镇、街道) 村(居委会) ; 学校幼儿园
摸底登记员: 登记时间: 年月日接种员:
编号
家长
儿童
出生日期[1]
现住址
户籍状态[2]
含麻疹成份疫苗免疫史
问询体检结果[3]
本次
本次未种原因[4]
备注
姓名
姓名
(年/月/日)
(联系电话)
本县
外县
接种日期




















































































































































































[1]出生日期:为公历。[2] 户籍状态:根据户籍是否在本县区作为判定标准。本县划√;外县者,本市外县=1,本省外地市=2,省外=3。
[3] 问询体检结果:无禁忌=1,有禁忌=2,并注明。
[4] 未种原因:接种时外出=1,接种禁忌=2,缓种(临时接种禁忌)=3,家长拒绝接种=4,其他=5请注明。如在其它门诊接种,请在备注中注明。
[5]为便于接种时的查找、登记和后期统计汇总,摸底时在同一村(居民委)可将相同出生年份的儿童登记在一起。