文档介绍：医疗保险定点医疗机构
协议管理申请书
申请单位:___________________
申请时间:___________________

医疗机构名称
医疗机构
其他名称
所有制形式
法定代表人姓名
法定代表人
身份证号码
法定代表人
联系电话
医院等级
邮政编码
是否分支机构
上级医疗
机构名称
经营性质
开业时间
单位用房性质
(自有/租赁)
单位用房租赁合同
剩余有效期限
建筑面积
300米内有无其他
定点医疗机构
单位地址
单位经办人
联系电话
医疗机构执业
许可证号
执业许可时间
变更记录
(近三年)
统一社会
信用代码
民办非企业单位
登记证号
诊疗科目
人员构成
人数
高级职称
中级职称
初级职称
其他
医师
其中:第一执业点医师
护士
医技人员
药学人员
其他人员
合计
1年以上稳定工作
关系人数
参加社会保险人数
核定床位数
实际开放床位数
配备药品种数
其中医保
药品种数
已开展医疗服务
项目数
其中医保范围内医疗服务项目数
50万元以上大型医用仪器设备数量
50万元以上大型医用仪器设备名称
近一年内有无
行政处罚记录
近一年内有无
重大医疗事故
同一法人主体(投资主体)的相关定点医药机构,1年内有无因违规被暂停、解除或终止医保服务协议和正在接受经办机构调查处理等情况的的记录
是否已安装医疗
结算监控设备
是否承诺提供医疗
结算监控信息
申请
单位
意见
自愿承担基本医疗保险服务,申请成为医疗保险定点医疗机构,并承诺所填写的信息、证明材料真实有效。如与事实不符,将承担提供虚假材料所造成的一切后果。
法定代表人签字:
单位
(盖章)
年月日