药品经营许可证换发申请表.doc

文档介绍：药品经营许可证换发申请表
申请单位: (公章)
填报日期: 年月日
填表说明
1、药品经营许可证申请表必须使用钢笔、签字笔填写或打印,字迹清晰,涂改无效。
2、企业名称、注册地址、法定代表人、统一社会信用代码按照工商行政管理部门核准的内容填写。
3、本表需填写的数字均使用阿拉伯数字。
4、本表所列各项内容填写不下时均可另附页,附页一律采用A4纸。
企业基本情况
企业名称

注册地址
统一社会信用代码
经营方式
邮政编码
仓库地址
经营范围
法定代表人
毕业院校
学历
职称
企业负责人
毕业院校
学历
职称
质量负责人
从事药品经营管理工作年限
学历
职称
质量管理部门负责人
学历
职称
许可证号
起止日期
人员情况
职工
总数
从事质量管理\验收\养护人员总数
药学技术人员数
执业
药师
主任
药师
副主任药师
主管药师
药师
药士
其他
仓库面积
(㎡)
总建筑面积
常温库面积
阴凉库面积
验收养护室面积
冷库容积(m³)
营业场所及辅助办公用房(㎡)
营业用房面积
辅助用房面积
办公用房面积
备注
仓储设施设备情况表
仓库名称
面积或容积
对应设施设备名称
施设设备规格
数量
备注
注:1、面积或容积单位为㎡或m³;
2、一组中央空调对应多个仓库的,需要进行说明。
从事质量管理、验收、养护人员情况表
姓名
岗位
毕业院校
学历
专业
技术职称
备注