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《心血管麻醉及体外循环》胡小琴主编
发表日期:2006-10-25 15:25:50   浏览数: 9
 
第十一章      抗凝与凝血
邓硕曾
第一节      正常止血机制
正常情况下血液呈液态形式流通全身,仅在血管损伤部位才凝固。液态血液转变为固态凝块是由止血机制控制的。正常人体有很完善的止血机制,包括初期止血(或原发性止血)和Ⅱ期止血(或继发性止血)两大过程。正常止血是一种防御机制,它与炎症反应同时启动,是保持外伤后血管完整性的一种修复反应。
一、初期止血
(一)血管收缩反应
在微血管与小血管破损时,生理性止血的首先表现是受损局部及附近血管的立即收缩,特别是小动脉、微动脉与毛细血管前括约肌的收缩反应。血管收缩使血流显著减慢甚至几乎限制出血。血管收缩的原因主要有二:首先是伤害性刺激通过交感神经传出的缩血管纤维,引起反射性血管收缩;其次是激活的血小板释放血栓素 A2(TXA2),使血管强烈收缩。除血管平滑肌收缩外,当血液流入血管外间隙使外压增高,也可使小血管(尤其是小静脉)塌陷或血流减慢。弹性纤维的回缩也有利于止血过程。
(二)血小板栓的形成
血管由单层精密的内皮细胞排列,内皮细胞下是一层胶原支持组织和平滑肌细胞。当血管内皮层受损破裂暴露出胶原后,血流中一种叫血管性血友病因子(VWF)的物质首先粘附到暴露的胶原上,VWF是胶原与血小板间的“粘合胶”,它先与血小板表面上的血小板受体(GPIb)结合,然后使血小板不断粘附于胶原层上,从而开始了血小板激活的第一过程。
血小板粘附后接着便迅速发生形态改变,产生释放反应然后相互聚集。血小板由盘状变为球形,其表面伸出许多伪足。被激活的血小板释放出胞浆颗粒及其内含物ADP、五羟色***、血小板因子4、β-血栓球蛋白、VWF、纤维蛋白原、因子Ⅴ等及其它化学产物。从血小板颗粒释放的ADP是强效的血小板聚集剂,它聚集其它血小板形成血小板团块。随着血小板激活刺激的增强,在血小板的细胞质中合成一种叫TXA2的前列腺素,TXA2不仅引起ADP进一步释放,使血小板进一步聚集,而且它也是强的血管收缩剂和血小板协同药。TXA2除诱发血管收缩外,还捕捉凝血酶和纤溶酶原形成血小板栓,并暂时停止出血。
(三)前列腺素的生理作用
内皮细胞合成并分泌许多有助于调节止血过程的物质,其中非常重要的一种叫前列腺环素(PGI2)。PGI2也是一种前列腺素,其作用正好与血管损伤处血小板激活分泌的另一种前列腺素TXA2相反,PGI2引起血管扩张,减少ADP分泌并抑制血小板聚集,促进液态血液的平滑流动。这两种前列腺素(PGI2,TXA2)的平衡控制着初期止血,在血管损伤部位内皮裸露处,血小板激活释放TXA2,促进血小板聚集和血小板栓形成,而在血管损伤之外,内皮细胞继续分泌PGI2,阻止血小板沿着正常内皮层血管壁聚集。
(四)初期止血缺陷
TXA2与PGI2失衡可导致初期止血的缺陷。如摄入含阿司匹林的药物就会破坏血小板生存酶的运转,抑制血小板合成TXA2从而降低TXA2水平。摄入非类固醇抗炎药亦可抑制血小板酶16~24小时。相反如将人工血管或体外循环管道置入病人血流中,由于管道内无内皮细胞排列,也不能产生PGI2,血小板与无内皮的异物表面接触,就会出现血小板的粘附、聚集和激活。
初期止血缺陷的另一类型叫血管性血友病,它不涉及前列腺素(TXA2或PGI2)合成的失衡,相反它来自VWF合成的不足或缺陷,VWF影响血小板与胶原的粘附。VWF合成受基因控制,是血小板功能不全常见的遗传原因。
脆弱的血小板栓只形成初期止血,如果没有止血机制的第二过程-Ⅱ期止血或凝血,血小板栓就有可能被快速的血流冲走。
二、Ⅱ期止血-凝血
(一)凝血因子
凝血涉及许多血浆蛋白(即凝血因子),凝血因子用罗马数字表示,这些因子与Ca2+和磷脂表面相互作用,产生粗糙的纤维蛋白网丝,加强了易脆的血小板栓从而停止出血直至组织修复。多数凝血因子以酶原的不活动形式在血中循环,在凝血过程中当一种蛋白分子劈开成为有活性的凝血因子时,便呈链锁反应再激活下一个凝血因子直至纤维蛋白形成。激活的因子用罗马数字后面的小写a来表示。
Ⅷ(FⅧ)    多数凝血因子在肝脏合成,它们的正常结构和功能依赖于正常肝脏的活动,只有因子Ⅷ例外由肝外合成。因子Ⅷ与其它因子不同,其分子量超过100万,因此它以一个巨大的血浆蛋白在血中循环。FⅧ由两个成分组成,较小的蛋白部分用FⅧ:C代表,C代表FⅧ的凝血部分,较大的成分叫FⅧR:Ag为血管性血友病因子(即VWF),R:Ag代表相关:抗原。VWF在初期止血中不仅起重要作用,也为FⅧ:C起蛋白载体作用。FⅧ:C和VWF均在独立基因控制之下。FⅧ缺乏会导致血友病A,VWF缺乏使病人同时