文档介绍：入院记录
姓名:
赵桂兰
病区:
内科病区
性别:
女
出生地:
年龄:
73岁
住址:
民族:
汉族
入院日期:
2014-01-13 10:00
婚姻:
已婚
记录日期:
2014-01-13 16:26
职业:
农民
病史陈述者:
患者本人
主诉:口干、多饮、多食、多尿七年,腹痛、恶心,呕吐2天入院。
现病史:患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿,每日饮水量明显增多,饭量大增,夜尿频多,当时无排尿困难及尿路刺激症状。曾外院查血糖增高(具体不详),诊断为“2型糖尿病”,曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗,平素监测血糖较少,控制情况欠佳;入院前2天患者口渴明显加剧,尿多,并逐渐出现腹痛、恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,无咖啡色液体,一共四次,每次量不多,无黑便,今日我院门诊尿常规示:尿酮体(+++)、尿糖(++++),,门诊以““2型糖尿病并酮症酸中毒””收入我科。自本次起病以来,患者精神食纳欠佳,睡眠一般,大小便正常。体重无明显改变。
既往史:既往体质一般,无冠心病、高血压病史,无急慢性传染病史,无外伤史,无输血史,无药物过敏史,无食物过敏史。预防接种史不详。
个人史:出于原籍,无长期外地居住史。生活条件一般,无疫水疫区涉足史,无特殊不良嗜好。无冶游史。
月经婚育史:月经,经量、色、质均正常,无痛经史。适龄龄结婚,婚后夫妻生活和睦,配偶及子女均体健。
家族史:无家族传染性、遗传倾向性疾病史。
体格检查
T
℃,P
78
次/分,R
17
次/分,P
100
/
70
mmHg,体重
52
Kg
老年女性,发育正常,营养良好,神志清,精神差,自主体位,查体合作。全身皮肤弹性差,巩膜无黄染。皮肤未见出血点、瘀斑及皮疹,浅表淋巴结无肿大。头颅外形正常,无畸形、无肿块。眼球凹陷,睑结膜无充血,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,直径3mm,调节对光反射灵敏。双耳粗测听力正常,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛。鼻无畸形,通气好,无分泌物,各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀,齿龈无出血、无溢脓。口腔粘膜无出血点、无溃疡,舌粘膜干燥,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软、无抵抗,无颈静脉怒张、无异常搏动,甲状腺正常,气管居中。双侧胸廓对称无畸形,无局部突出、无凹陷,无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等,肋间隙无增宽、无变窄。胸骨及胸壁无明显压痛,两侧语音震颤相等,无胸膜摩擦感。呼吸深大,呼气有烂苹果味。两肺叩