文档介绍：根据医嘱的时效性和内容,分别对不同医嘱的书写规范描述如下:
. 长期医嘱
长期医嘱包括患者姓名、科室、病区、床号、住院号、起始时间、医嘱内容、医师签名、停止时间、停止医师签名、执行时间(首次执行)、执行人签名。
医嘱内容的要求详见后。
. 临时医嘱
临时医嘱包括患者姓名、科室、病区、床号、住院号、医嘱下达时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行人签名。
医嘱内容同长期医嘱。
医师在书写医嘱时,需要区分长期医嘱和临时医嘱,但不会刻意区分医嘱内容是哪种内容,而是连续书写下来。所以在录入医嘱时应区分长期医嘱和临时医嘱,而不要强制区分药物医嘱或诊疗医嘱等。
. 医嘱内容
. 护理医嘱
护理医嘱内容一般包括:护理常规、护理等级、病重或病危(如果不是可以写)、隔离种类(如无特殊可以不写)、饮食、体位(如无特殊可以不写)、陪客(可以不写)。大部分护理医嘱与费用无关,处理类似于嘱托医嘱,有些护理医嘱与费用相关,如护理等级,处理类似于诊疗医嘱。
. 嘱托医嘱
嘱托医嘱是指医师在医疗过程中对患者或诊治过程的嘱咐,一般情况下嘱托医嘱是一种自由文字,不涉及费用收取。如“饭后少量活动”、“严禁饮酒”等。
. 西药及中成药医嘱
西药和中成药医嘱是用药医嘱的一种,也是医嘱中最常见的内容,包括:药物名称、单次剂量、每日用次、给药途径、是否皮试、注意事项等。
西药及中成药医嘱中应使用药物(或药品)的通用名,不允许使用商品名,在一般情况下,医师下达的医嘱是药物,再由药房药剂师调剂,决定具体使用哪种药品(药物与药品关系见后续章节),在个别情况下也可以由医生指定使用的药品。
所以在录入用药医嘱时,应当由医生按照药物进行录入,由系统根据药房缺省指定的药品进行处理,同时允许医生变更药物对应的药品,系统自动根据药品的规格,按照医嘱中单次剂量和每日用次,结合药品的药房包装,计算出实际药品在药房包装下的用量,再结合药品单价计算费用。无论是药物还是药品,医师下医嘱时都不关心药品的批次。
. 中草药医嘱
中草药医嘱涉及到中草药处方,将其视作为一条西药医嘱,在医嘱中一般用“XXX草药汤剂”来替代,在医嘱不书写草药的明细内容,而是对应一张草药处方。中草药医嘱可以下在长期医嘱中,也可以下在临时医嘱中。
中草药处方按照“付”计算,在生成取药单时,不能将所有组成草药合计计算,应先按处方计算,然后乘以“付”数。
. 诊疗