文档介绍：A4
道路清表土报验申请表
工程名称:赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程编号:
致: 贵州中建建筑科研设计院有限公司
我单位已完成了西城区路网及配套设施建设项目二期十二号路道路工程K0+000~K0+180段道路路基清表土施工工作,现报上该工程报验申请表,请予以审核和验收。
附件:1、工程预检记录
2、隐蔽工程检查验收记录
3、路基清表土检验批质量验收记录表
4、水准测量记录表
5、高程测量记录表

承包单位(章)
项目经理
日期
审查意见:

项目监理机构(章)
总/专业监理工程师
日期
赫章县西城区路网及配套设施建设 D1-2
项目二期十一号路道路工程
工程预检记录
工程名称
赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程
施工单位
六盘水市市政工程公司
分项工程
路基清表土
分包单位
/
预检项目
西城区路网及配套设施建设项目二期工程十二号道路K0+000~K0+180段路基清表土
检查日期
年月日
预
检
内
容
1、路基压实度;
2、路基清表的长度、宽度;
3、路基基底外观质量;
4、表面平整度;
检
查
情
况

处
理
意
见
参加检查人员签名
技术负责人
测量员
质检员
施工员
班、组长
填表人

赫章县西城区路网及配套设施建设 D1-1
项目二期十一号路道路工程
隐蔽工程检查验收记录
单位工程名称
赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程
建设单位
赫章县建设投资有限公司
监理单位
贵州中建建筑科研设计院有限公司
施工单位
六盘水市市政工程公司
勘察设计单位
广东中天市政工程设计有限公司
分项名称
路基清表
分部
名称
路基
验收内容及自检情况
1、清表后碾压路基压实度;
2、路基清表的长度和宽带;
3、清表后路基基底外观质量;
4、表面平整度;
(表后附路基清表平面、横断面图,共页)
检查验收意见
经检验,符合设计及规范要求
检查人: 检查日期: 年月日
处理情况及结论
复查人: 复查日期: 年月日
施工单位
监理单位
建设单位
勘察设计单位
项目技术负责人:
质检员:

年月日
专业监理工程师:
年月日
项目现场负责人:
年月日
勘察现场负责人:
设计现场负责人:
年月日
G2—1—1
赫章县西城区路网及配套设施建设
项目二期十一号路道路工程
路基清表土检验批质量验收记录表
CJJ1—2008
工程名称
赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程
施工单位
六盘水市市政工程公司
单位工程名称
西城区十一号路道路工程
分部工程名称
路基
分项工程名称
路基清表
验收部位
十二号道路K0+000~K0+180段路基清表土
项目经理
熊会才
技术负责人
陈国建
检验日期
年月日
验收规范及图号
《城镇道路工程施工与质量验收规范》(CJJ1-2008)及《建筑地基基础工程施工质量验收规范》(GB 50202-2002)
质量验收规范规定的检查项目
检验依据或
允许偏差(mm)
施工单位检