文档介绍：克罗恩病
第一章概述
克罗恩病(Crohn’s disease,Crohn 病,CD)是一种原因不明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病,可累及黏膜至浆膜,贯穿肠壁,病变多呈节段性、非连续性分布,可累及胃肠道,甚至全消化道的任何部位,以末端回肠和近端结肠最为常见。根据病变部位的不同主要分为回肠型、回-结肠型和结肠型。该病在西方国家的发病率远高于亚洲国家,但近些年来我国的发病率有明显上升趋势。临床发病女性高于男性,表现为腹痛、腹泻、营养不良、腹部包块及皮肤和关节病变等肠外表现,呈慢性病程,反复发作。
第二章病因与发病机制
第一节现代医学的认识
一病因和发病机制
本病病因尚未明了,近年来研究极其活跃,目前认为本病是多因素相互作用的结果,主要包括遗传、感染、环境和免疫因素等。
(一)遗传因素
本病有明显的家族聚集性和种族差异。近来在西方人群中发现与 CD 易感性一致的在染色体 16q12 NOD2/CARD15 基因的三种不同编码区,然而在日本、南韩、中国多种研究中均未发现如此一致性,提示 CD 的基因背景有所不同。本病有遗传易感性,但不符合孟德尔遗传规律,像糖尿病、高血压和精神分裂症等可能是多基因遗传性疾病。
(二)感染因素
长期对于微生物感染与本病发病之间关系的研究发现,病灶常多发生于细菌接触最多的部位,在本病患者肠粘膜中已检测出副结核分歧杆菌、单核细胞增多性李斯特菌、麻疹病毒等及其产物,致病菌在肠道中异常增殖,改变肠道正常内环境,特别是菌群失调,经细菌及其***产物等反复作用下,释放一系列细胞因子,引起肠粘膜通透性增加,使肠粘膜持续性炎症和组织损伤。
(三)环境因素
发达国家较发展中国家发病率高,脑力劳动者较体力劳动者发病率高。吸烟与发病密切相关。口服避孕药者患病危险性增高,与用药时间呈正比。阑尾切除者和母乳喂养者患病危险性降低。流行病学统计亚洲人群移民至高发病率地区后发病率增高,我国近年发病率亦呈上升趋势,可能与生活****惯和生活方式改变有关。
(四)免疫因素
本病患者体液免疫和细胞免疫均有异常,肠粘膜固有层中有大量淋巴细胞、巨噬细胞及免疫系统的其他细胞浸润,免疫激活主要限于胃肠道,且处于反应持续状态。同时有T细胞效应功能明显增强,表现为一种Th1活性增加,产生INF-γ和IL-2,介导细胞免疫,非干酪性样肉芽肿是细胞免疫的结果。由于参与免疫炎症过程中因子和介质相当多,相互作用间重要的致病因子和信息传递有待进一步探讨。
二病理
病变可涉及口腔、食管、胃、十二指肠,但少见。病理变化分为急性炎症期、溃疡形成期、狭窄期和瘘管形成期(穿孔期)。镜下肠段呈节段分布,与正常肠段界限清晰,呈跳跃状。急性期以肠壁水肿炎变为主;慢性期肠壁增厚、僵硬,受累肠管外形呈管状,其上端肠管扩张。
粘膜面典型病变有:
①溃疡:早期浅小溃疡,后成纵行或横行的溃疡,深入肠壁的纵行溃疡即形成较为典型的裂沟,沿肠系膜侧分布。肠壁可有脓肿。
②卵石状结节:由于粘膜下层水肿和细胞浸润形成的小岛突起,加上溃疡愈合后纤维化和疤痕的收缩,使粘膜表面似卵石状。
③肉芽肿:无干酪样变,有别于结核病。肠内肉芽肿系炎症刺激的反应,并非克罗恩病独有;且20%~30%病例并无肉芽肿形成,故不宜称为肉芽肿性肠炎。
④瘘管和脓肿:肠壁的裂沟实质上是贯穿性溃疡,使肠管与肠管、肠管与脏器或组织(如膀胱、***、肠系膜或腹膜后组织等)之间发生粘连和脓肿,并形成内瘘管。如病变穿透肠壁,经腹壁或肛门周围组织而通向体外,即形成外瘘管。肠壁浆膜纤维素渗出、慢性穿孔均可引起肠粘连。
第二节中医学的认识
一概述
克罗恩病据其临床表现,可归属于祖国医学的“肛痈”、“肛瘘”、“腹痛”、“肠痈”等。起初发病是以肛周脓肿为主者,可诊断为“肛痈”;肛痈溃后,邪气稽留不去,正气不足,疮口不合,日久形成瘘管,故又诊为“肛瘘”;以右下腹痛及脐周痛为主,可诊断为“腹痛”。以腹泻为主要临床表现,当无粘液脓血便时,“泄泻”的诊断也可成立。随着病情的进展,邪气久聚不散,腹部出现包块,诊断为“积聚”;若积聚阻塞肠道,气血运行不畅,表现出中医“痛、吐、胀、闭”四大症状,此时可诊断为“肠结”。以便血为主证,可诊断为“血证—便血”。由于长期反复发作,气滞血瘀,“不通则痛”,各脏器功能均受损,而致疲倦乏力、消瘦等,可诊断为“虚劳”。总之,由于本病在不同阶段及不同患者的临床表现不一,仅仅用一个中医病名来概括其发病全过程的特点与规律是不可能的,因此,根据克罗恩病的不同阶段所表现不同的特点而诊断相对应的中医病,辨病与辨证相结合才较为客观。
二病因病机
(一) 病因
1 感受外邪:
《脾胃论》云:“肠胃为市,无物不受,无物不入,若风、寒、暑、湿、燥、气偏胜,亦能伤脾损胃”。六***外邪,或直犯中焦,或自