文档介绍：糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高渗性昏迷
淳安县中医院急诊科王炎琴
张某,男,41岁。
主诉:嗜睡、反应迟钝2天,昏迷1小时。
现病史:患者2天前无明显诱因出现嗜睡、反应迟钝,未予注意,1小时前昏迷,伴深大呼吸,呼出气体有烂苹果味,舌质暗红,苔黄燥,脉象细数。
既往史:1型糖尿病史5年,否认高血压、冠心病、肾病、脑血管疾病史。
病例一
病例一
查体:BP135/85mmHg,轻度昏迷,Kussmaul呼吸,双肺呼吸音粗,无罗音,HR90次/分,律整,无杂音,腹软,肝脾未触及,角膜反射、瞳孔对光反射存在,病理反射未引出。
检查:血糖45mmol/L,尿糖+++。。尿酮体++。,PaCO2 30mmHg,CO2-CP 12mmol/L,
[HCO3-]11mmol/L,。
思考:患者昏迷的原因是什么?怎样处理?
毛某,女,66岁
主诉:嗜睡、反应迟钝1天。
现病史:患者1天前无明显诱因出现嗜睡、反应迟钝,伴头晕乏力、口干口渴、小便频数、大便秘结,舌干红少津、苔薄黄,脉细数。
既往史:2型糖尿病史10年。
查体:T37℃,P80次/分 R20次/分 BP140/80 mmHg 患者嗜睡,反应迟钝,体胖,双肺呼吸音清,未闻及啰音,HR:80次/分,律齐,无杂音,四肢肌力正常,病理反射未引出。
病例二
病例二
检查:心电、头颅CT未见异常。
实验室检查:血、尿酮体均正常,肝、肾功能无异常。血糖:35mmol/L。。电解质:K+,Na+,Cl-
BUN:。
思考:神志障碍(嗜睡)的原因?如何处理?
昏迷――诊断思路
:昏迷是高级神经活动处于严重抑制状
态,对内、外环境的强烈刺激(声、
光、疼痛刺激)都不能唤起觉醒。
昏迷是常见的危急症状,必须尽早诊断处理
:“AEIOU,低低糖肝暑”
A-脑动脉瘤,E-精神、神经病,I-传染病,O-中毒,U-尿毒症,低-低血糖,低-低血K+、Cl-,糖-糖尿病,肝-肝性脑病,暑-中暑。
3、昏迷患者接诊要点
(1)问诊要点
起病的缓急,昏迷的伴发症状,发病前服药史
既往病史:有无糖尿病史、慢性肾炎、肺心病、高血压、癫痫病史、有无传染病史
了解发病现场和环境。
病人的年龄也能提供诊断线索:40岁以下的病例中,药物、癫痫以及脑和脑膜感染是常见病因;在40岁以上的病例中,更为常见的病因则是心脑血管疾病和代谢性疾病。
3、昏迷患者接诊要点
(2)体检重点:生命体征(体温、脉搏、心率、呼吸、血压)、全身体征(外伤、皮肤粘膜、心肺肝脾)、神经系统体征(瞳孔、眼球、神经系统定位体征)。
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4、昏迷患者鉴别诊断思路
(1)根据有无病理征对昏迷病人初步鉴别
有神经系统定位体征-锥体束征阳性:脑出血、脑水肿、脑栓塞、脑肿瘤等。脑膜刺激征阳性:伴发热-流脑、结脑、乙脑等;不伴发热:蛛网膜下腔出血、脑出血
无神经系统定位体征-有基础疾病者:尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、甲状腺危象、低血糖昏迷、甲减等。无原发病,起病急者:有感染,常见感染中毒性脑病;无感染,常见CO、安眠药、有机磷中毒。
(2)根据病史鉴别
(3)根据伴随症状或体征鉴别
5、总结两位患者病情特点
共同点:
急诊入院
不同程度意识障碍(浅昏-嗜睡)
糖尿病病史
无神经系统定位体征
不同点:
糖尿病类型不同
伴随症状不同:深大呼吸,呼气有烂苹果味,
头晕乏力、口干口渴、小便频
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