文档介绍：内一科6月
脑梗塞合并肺部感染疑难病例讨论
病史汇报
主要关注的护理问题
讨论
思考
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目录
一、病史汇报
2017年05月07日15时40分患者林永力,男,79岁,退(离)休人员,主因外伤后全身多处疼痛1+天入院。
一、病例特点:
1、老年男性,有明确外伤史;
2、以外伤后全身多处疼痛1+天为主要特点;入院1天前,患者走路时不慎从高处跌下,主要伤及头部、腰部及左下肢,伴短暂意识障碍,无恶心、呕吐,无四肢抽搐,无大小便失禁等;
3、既往有高血压、糖尿病病史多年;
4、查体:T 37°C,P 83次/分,R 15次/分,BP 153/59mmhg,急性痛苦面容,神志呈昏睡状态,GCS评分:8分,,右眼眼疾,,对光反射迟钝;
5、辅助检查:2017-05-06我院CT提示:1、头颅平扫目前未见确切外伤性CT病征。双侧基底节区腔隙性脑梗塞;右侧脑室前角旁软化灶;右侧额部软化灶;右侧枕部软化灶;脑萎缩,脑白质脱髓鞘改变;2、双肺纹理增多,双肺气肿征。双肺见少许片絮影、斑点影,右肺中叶见斑片影;纵膈内淋巴结显示。左侧锁骨骨折。双侧部分肋骨骨质密度欠均匀。3、上腹部平扫未见确切外伤性CT病征。DR片:左股骨粗隆间骨折。左坐耻骨骨折。
目前情况:患者神志呈嗜睡状态,精神差,可间断吐词。,对光反射灵敏,
诊断:1多器官功能衰竭
①肾功能不全②心肌损害③肝功能不全
2肺部感染
3高血压病
4、2型糖尿病
5、脑梗塞
6、中度贫血
7、骨盆骨折左坐耻骨骨折
8、左股骨粗隆间骨折
9、左侧锁骨骨折
二、注意关注的护理问题
P:清理呼吸道无效与痰液粘稠、聚积且位置较深,患者无力咳出有关
I:采取的护理措施:
1、更换卧位,病情允许时予拍背排痰。
2、予抬高床头30-45度。
3、按医嘱使用抗生素、激素,控制感染,减少痰液的生成。
4、遵医嘱使用化痰药,利于痰液排出。
5、床旁备吸引装置,必要时经口腔湿化吸痰。
6、必要时使用纤支镜镜下吸痰
P:自理能力缺失与患者认知障碍,肢体偏瘫有关
I:采取的护理措施:
1、做好晨晚间护理:洗脸、洗手、口腔护理、温水擦背、会阴檫洗、温水泡脚等增加病人舒适感。
2、操作时注意保暖,避免暴露病人过久,预防感冒。
3、保持床单元清洁、干燥。
4、协助进食、穿衣、入厕等生活护理。
P:潜在并发症有压疮、下肢静脉血栓的可能
I:采取的护理措施:
1、置患者于气垫床上,体位垫垫于身下协助翻身。
2、勤翻身,q2h翻身一次。
3、指导患者家属床上正确使用大小便器,便后及时清理,保持清洁。
4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。
5、加强营养,给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。
三、谈论
长期卧床患者有哪些并发症
一、坠积性肺炎
病人长期卧床,呼吸道分泌物排不出来,坠积于肺内,会导致肺感染。
二、下肢静脉血栓形成
卧床病人下肢静脉血回流缓慢,容易形成血栓,堵塞静脉,出现肢体肿胀、疼痛。血栓可以脱落,沿血管走行,造成重要脏器栓塞。
三、褥疮
长期卧床病人容易压伤皮肤,形成褥疮。
四、泌尿系统感染及结石
长期卧床病人全身骨骼脱钙明显,大量钙盐从肾脏排出。如饮水不多,钙盐易在肾脏或膀胱形成结石或引起感染