文档介绍：姓名:王永泉性别:男年龄:68岁床号:10住院号:1824713诊断:Ⅲ:2018-07-0215:48讨论时间:2018-07-2317:00参加人员:主持人:张春梅张春梅(护士长):大家下午好:欢迎科室护理姐妹们参加今天的护理疑难病例讨论,下面请责任护师沈世兰介绍一下患者的病史。病人简介:沈世兰(主管护师):现病史:患者两年前无明显诱因下发现肾功能异常,,无腰酸背痛,无恶心呕吐症状。至南京军区总院就诊,诊断“慢性肾功能不全”,给予“新保肾丸”应用。,HGB105g/L。肌钙肌红蛋白均升高,诊断合并“冠心病”,后至上海华山医院住院治疗,给予“冠脉造影术+非体外循环冠状动脉搭桥术”,术后肾功能急性升高,,给予床旁血液透析支持多次,且合并“急性支气管炎”,给予抗感染治疗,现症状稳定,患者及家属考虑后转至本院继续治疗。病程中患者无畏寒发热,无头昏头痛,无恶心呕吐,无腹痛腹胀腹泻,无腰酸背痛,无肉眼血尿,食欲尚可,睡眠可,大小便量如常。既往史:2性糖尿病史十余年;高血压病史三年;1999年及2013年有“肝癌”手术史。否认肝炎、结核等传染性疾病史;否认药物及其他过敏史;无输血史;免疫预防接种随当地社会条件进行。过敏史:否认食物药物过敏史。家族史:否认家族中类似疾病史。无结核、肝炎等传染病史,无糖尿病、血友病等遗传性疾病史。五方面:1饮食:普食 2休息与睡眠:尚可 3排泄:大小便量正常4自理情况:部分能自理 5嗜好:无六心里社会:1精神状态:尚可。2对疾病的认识:多次就医,能正确认识病情的变化、担心疾病预后。3心理状态:焦虑。4性格及交往能力希望多与人交往。5家庭关系:家庭和睦。6经济状况:有医保。体格检查及辅助检查:℃,P100次/分,R20次/分,BP150/80mmHg胸前见手术切口,敷料干燥,无红肿渗出,双下肢轻度浮肿。稍有咳嗽,咳少量白粘痰,呼吸平,,两肺听诊未闻及干湿啰音。心律齐,未及杂音。抽血化验相关结果:7-3:↑,↑,,β2-↑,↑,,↑,↑。B型钠尿肽374pg/mL↑。7-4:尿常规:隐血1+P,葡萄糖1+P,蛋白质2+P。↑。。*10^9/L↑,血红蛋白93g/L↓,血小板360*10^9/L↑,%↑,↑。肝功能、甲状腺功能、肿瘤标志物、血凝常规均正常。7-10:*10^9/L,血红蛋白90g/L↓,血小板453*10^9/L↑,%↑,体液检测报告:白细胞(酯酶法)Neg,隐血1+P,葡萄糖1+P,蛋白质3+P。生化检验报告:↑,↑,↑,↓,↑,↑。7-20:生化检验报告:↓,↑,↑,肌酐394umol/L↑,尿酸287umol/L,↓,↑,↑。临检检验报告:*10^9/L,血红蛋白96g/L↓,血小板354*10^9/L↑,。B型钠尿肽104pg/ml↑。2018—07-12行永久性隧道式单针双腔中心静脉导管置入术,选择右侧颈内静脉。手术顺利,回抽血流通畅,局部消毒,无菌纱布覆盖,安返病房。2018—07-14患者活动后胸闷,无恶心呕吐,无腰酸背痛,无尿频尿急尿痛,食纳可,睡眠可,24小时尿量800ml。今行血液透析治疗,透析前后血压149/75mmHg、123/82mmHg,透析时间3小时,超滤2000ml。右侧长期导管在位,局部敷料干燥,已换药,血流量充足,200ml/,安返病房。医嘱血液透析3次/周。治疗经过:2018—07-02患者入院后遵医嘱给予降压,护肾,抗血小板聚集,扩冠,降脂,纠正贫血,抗感染,完善相关检查;2018-07-12永久性隧道式单针双腔中心静脉导管置入术,07-14血液透析治疗,3次/周。07-15夜