文档介绍：骨科常见疾病的诊疗指南
第一节儿童肱骨髁上骨
【概述】
肱骨髁上骨折是最常见的儿童肘部骨折,约占全部肘关节损伤的50% ~ 70%,常见于3一10岁的儿童,以5 ~7岁的男孩最多见,肱骨髁上骨折多发生在手的非优势侧。早期处理不当可致前臂骨筋膜室综合征,导致Volkmann挛缩,造成终身残疾。骨折畸形愈合形成肘内翻,影响患儿的肘关节外观,需行截骨术矫正畸形。因此,肱骨髁上骨折是儿童肘部的严重损伤。
【影像检查】
肱骨髁上骨折的诊断以普通X线片检查为主。因肘关节肿胀和疼痛,不能完全伸直肘关节,拍标准的肘关节正侧位片困难。怀疑肱骨髁上骨折时应拍肱骨远端正侧位片。若怀疑无移位或轻度移位骨折而正侧位片未发现骨折线,应拍斜位片。建议术前加照对侧肘关节,对于粉碎性骨折和陈旧性骨折常规行CT检查。
【分类】
根据远端骨折块移位方向,可分为伸直型与屈曲型骨折。远端骨折块向后上移位者为伸直型骨折,向前上移位则为屈曲型骨折;伸直型骨折又可细分为伸直尺偏型(远端向尺侧移位);伸直桡偏型(远端向桡侧移位)。伸直尺偏型多见(75 % ),可能与肌肉轴线偏内侧和受伤时多处于伸肘、前臂旋前位有关,易合并肘内翻。伸直桡偏型虽仅占伸直型骨折的25 %,但易伴发血管、神经损伤。 Gartland依据骨折块移位程度,将伸直型骨折细分为三型:
1、I型骨折无移位;
2、Ⅱ型仅一侧皮质断裂,通常后侧皮质保持完整,骨折断端有成角畸形。
3、Ⅲ型前后侧皮质均断裂,骨折断端完全移位。
【诊断】
严重移位骨折容易诊断,但要注意有无其他伴发骨折和神经血管损伤。约5%的患儿同时伴发同侧其他骨折(通常为桡骨远端骨折)。因而对诊断肱骨髁上骨折的患儿,应作详细检查,以免漏诊。查体可见肘关节肿胀,髁上处有环形压痛,肘伸屈时可及异常活动。肿胀严重者,肘后三点触摸不清。检查时应注意有无合并神经血管损伤,并详细记录。早期检查桡动脉搏动减弱或消失,这是由肱动脉被骨折近端前侧皮质压迫绷紧所致。可试行轻柔手法复位,以解除对动脉的压迫。
【鉴别诊断】
严重移位的肱骨髁上骨折需同肘关节脱位及其他类似损伤相鉴别,如肱骨远端骨骺分离、Milch II型肱骨外髁骨折。肘关节脱位相对少见,多见于大年龄儿童,且多伴发肱骨内上髁撕脱骨折。肱骨远端骨骺分离多见于2岁以下患儿,国外文献报道约50%为虐待损伤。侧位片肱骨髁上骨折线位于鹰嘴窝,呈横形或短斜形,肱骨外髁骨折线稍远,仅带有小的干骺端骨块。在正位片,Milch I型外髁骨折肱桡关系破坏, Milch II型骨折肱桡关系可看似正常,但肱尺关节可有半脱位。无明显移位的肱骨髁上骨折肿胀轻微,有时难于同轻度移位的肱骨外髁骨折、内上髁骨折和桡骨颈骨折相鉴别。此时需仔细检查,肱骨髁上骨折内外侧均有压痛,外髁骨折和内上髁骨折压痛部位分别位于外侧和内侧,桡骨颈骨折压痛部位在桡骨颈后外侧。
【治疗】
。伤后48小时内抬高患肢,使手高于肘,肘高于心脏水平。伤后3一7天拍片复查骨折有无再移位。固定3周复片示有骨痂生长后,去石膏托开始功能锻炼。
Ⅱ型骨折通常闭合整复即可使骨折复位,屈肘石膏托或经皮克氏针固定。

(1)目前对此类骨折的首选治疗方法是闭合复位、经皮克氏针固定,石膏托固定。
(2) 尺骨鹰嘴牵引:骨牵引住院时间长,不易解剖对位,且有发生针眼感染的危险。目前仅用于粉碎骨折,或多次整复、肿胀严重的骨折,暂时牵引,待消肿后再行整复和经皮克氏针固定。
(3) 切开复位:切开复位的指征包括:血管损伤,骨折复位后血运仍不恢复者;开放骨折;不可复位骨折或整复后对位不理想的骨折。复位后残留矢状面轻度成角、冠状面轻度移位及冠状面轻度外翻为可接受的对位。冠状面内翻尤其伴矢状面过伸或健侧携带角小者易产生肘内翻畸形,需重新整复。怀疑血管神经损伤时,取前内
外侧切口探查,骨折位置较低的单纯切开复位可取肘前方皮纹横切口。
。局部创伤重,甚至有张力性水泡的骨折及粉碎性骨折复位困难,术中可视情况安放引流管,手术时间长的骨折术前半小时可预防用抗生素(一代头孢),术后24小时内可再用一次。开放性污染重的骨折和有感染的骨折抗生素使用时间可适当延长。
【并发症】
近期并发症包括切口裂开、感染、骨折再移位、血管损伤、神经损伤、骨筋膜室综合征;远期并发症包括畸形愈合、肘关节僵硬、骨化性肌炎等。
肱骨髁上骨折处理不当可合并骨筋膜室综合征,导致Volkmann缺血性挛缩。因此,必须仔细检查旱期缺血的征象,其典型表现为:
(1)出现与损伤程度不成比例的剧烈疼痛,尤其是手指被动牵拉痛;
(2)前臂肿胀、张力高;
(3)感觉异常。如有以上