文档介绍：医院感染管理及护理质量管理工作检查
反馈意见

为促进我市医疗机构深入查找医疗安全隐患,提高医疗安全意识,根据我市开展十项医疗质量与安全百日专项行动要求, 2009年7月14日至26日,由医政处抽调部分专家,对我市20家医疗机构的医院感染管理及护理管理工作进行了为期半个月的非告知性联合抽查。本次检查旨在了解济南市各医疗机构对医院感染重点部门的管理情况。此次检查改变了以往常规检查的模式,检查前不告知具体检查时间,被查单位不刻意进行检查准备,使检查组能够看到各单位常态管理的真实情况,便于发现问题,并有针对性的解决问题,真正提高我市医疗质量管理成效。现将有关情况反馈如下:
一、检查医院
本次共抽查济南市设立血液透析室的20家医院,分别是:济南市第一人民医院、济南市第四人民医院、济南市第五人民医院、济南市传染病医院、济南市中医医院、历下区人民医院、长清区人民医院、章丘市人民医院、章丘市中医医院、章丘市明水镇卫生院、章丘普集镇中心卫生院、平阴县人民医院、平阴县中医医院、济阳县人民医院、济阳县中医医院、商河县人民医院、山东省荣军总医院、济南钢铁总公司职工医院、济南重汽集团医院、济南市泌尿专科医院。
二、检查内容及方法
检查人员秉承查严、查细、查深、查透的原则,采取实地检查形式,对医院血液透析室进行了重点专项检查,同时对新生儿室、产科、手术室、消化内镜室、口腔科、供应室、检验科等医院感染重点部门,以及急诊科、重症医学科(ICU)护理等进行了抽查。检查过程中现场反馈存在问题,并对进一步做好医院感染管理等工作提出意见和建议。
三、检查总体情况
各单位领导均能高度重视医院感染管理及护理管理工作,积极采取一系列措施预防和控制医院感染,取得了一定成效。一是大部分医疗机构能够按照相关规定做到环境整洁,布局流程合理,规章制度健全。二是医务人员消毒隔离意识明显提高。三是各单位均制定了较为完善的护理安全管理制度并能落实,护士表现出较高的职业素质。四是多家医院的医院感染控制投入经费明显增加:对重点环节、重点部门配备了动态空气消毒机、气溶胶喷雾器、床单位消毒机;完善了各种器械清洗消毒流程;对手术室进行改造、装修,配备净化、层流设备;消毒供应室更换新型包装材料、新型容器、自动清洗设备、清洗防护用品等。五是临床科主任对院感工作态度明显转变,并将其作为重要工作内容纳入科室工作质量管理。六是大多数医院制定了完善的院感培训计划,采取
“请进来、走出去”的方式积极开展各种专业培训,院感理论水平和防控能力明显提高。
(一)血液透析室
为此次督查重点。采用现场查看、查阅资料、抽问等方式逐项对照检查。以血液透析室的人员与资质、分区与布局、设备的维修与管理、医院感染控制、血液透析器复用操作规范执行情况为主要检查内容,特别是对透析室布局、透析用水的质量监控及质控、透析液的配制与质量管理进行了重点检查。多数医院能够按照相关规定做到环境整洁、布局合理、规章制度健全、消毒隔离措施到位、血液透析器复用操作较规范。
(二)手术室
济南市第四人民医院、章丘市人民医院较好,布局流程合理,制度健全,手术器械处理、无菌物品管理等符合要求,医务人员医院感染防控意识强,职业防护到位,防护用品配备充足。
(三)消化内镜室
大部分医院内镜室布局流程合理,清洗消毒流程规范,有详细的清洗消毒记录,储镜设施符合要求,医务人员职业防护到位,防护用品配备充足。
(四)供应室
大部分医院均制定了较完善的医院感染管理规章制度,监测到位。章丘市人民医院、山东省荣军医院、历下区医院的供应室建筑布局及工作流程较合理,硬件较完善。
(五)新生儿病房
多数医院有完整的医院感染控制制度,重视新生儿暖箱及其他物品的消毒隔离。多家医院设立独立的新生儿病房,仅个别医院设立新生儿重症监护病房。
(六)护理管理
重点检查了急诊科、ICU 、个别病区等的一般环境管理、急救物品药品管理以及病人身份确认等查对制度的落实、护理安全管理、护理服务、静脉输液技术操作规程等执行情况。各被查单位均制定了较为完善的护理安全管理制度并能落实,护士表现出较高的职业素质;多数医院一般环境管理、药品物品管理基本到位,并对无法应答患者使用了腕带识别身份;章丘市人民医院、平阴区人民医院ICU规章制度健全,建筑布局及工作流程符合要求。
四、存在的问题
(一)共性问题和不足
1、工作人员个人防护意识不强,手卫生依从性有待提高:大部分医院无干手设施、肥皂不能保证清洁干燥、未张贴标准洗手图,部分医院洗手设施及速干手消毒剂配备不足,降低了手卫生依从性;医护人员在为下一位病人操作前极少洗手或手消毒;多家医院检验科工作人员不戴口罩、帽子,采集标本不能执行
“一人一巾一带”等。
2、器械清洗消毒不规范:部分医院器械清洗流程不规范,器械