文档介绍：慢性病报销申请书
尊敬的大丰区医保中心门慢办公室领导专家 :
我是大丰区淮南纱厂退休职工的参保人员, 本人在 2015
年 3 月 5 日患病,经区人民医院诊断为慢性气管炎、肺气肿
及慢性肾炎、高血压、糖尿病。检查吃药输液约花费贰仟多
元,未见好转。后于 2015 年 4 月 2 日在区中医院住院,检
查治疗花费约捌佰多元。治疗期间活动能力明显下降,气喘
加重,尤其双下肢浮肿,穿衣洗脸喘息心慌,夜间睡觉不得
平卧,导致生活不能自理。就此况,区中医院于 2015 年 4
月 6 日建议转院于南京军区总院肾病专科,入院诊断为慢性
肾炎、高血压、糖尿病、肺气肿。后 2015 年 4 月 8 日在南
京军区总院检查治疗。后为每三个月到该院检查治疗,期间
稍有好转,根据医嘱需服以下药物:
1、肾炎宁片 11 盒( 2 片 3 次 / 日 ) 合计:  元;
2、清肾丸 11 瓶( 30 粒 2 次/ 日) 合计:  元 ;
3、厄贝沙坦片(赛诺菲) 1 盒 ( 1 片 1 次 / 日)合计: 
元{终生服用此药}
4、复方阿米洛利片 1 盒( 1 片 1 次 / 日 )合计:  元 {消
肿}
期间 2015 年 4 月 8 日、 2015 年 7 月 10 日、 2015 年 11
月 13 日一直往返于南京军区总院检查治疗吃药。计花费约
叁仟多元,但双下肢仍浮肿,于 2015 年 11 月 13 日专家要
求住院,需要肾活检,当时考虑医院卡无钱加上年关家庭经
济困难,暂未住院做肾活检,但药一直在吃,根据药品价格
预算,每年需花费约万元左右。
由此实况程度达到并超过本区医保规定的慢性肾炎及
高血压病标准。为减轻家庭经济负担,特申请办理慢性病报
销,望领导、专家、研讨批准为盼。
申请人:刘成珍
2016 年 4 月月 5 日