文档介绍：儿童免疫规划疫苗补种回执 / 反馈单
(本回执单托幼机构 / 学校留存)
编号:(填补种通知单编号)
你校 年 班学生 于 年 月 日在我单位补种
以下疫苗 :
儿童入托、入学时漏种疫苗补种情况
白
含麻
流脑疫苗       乙脑
卡 乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破疫苗
项 目
介
破
疫苗
基础  加强  基础 加强
甲肝
苗
疫
1  2  3  1  2  3  4  1  2  3  4      1  2  1  2  3  4    1     2
苗
补种情况
备注: 请在本次补证 / 补种疫苗下面对应栏画“√” 。
补种通知单上要求补种的疫苗① ② ③ 经
接种单位再次审核,不需接种,原因如下:
1、疫苗① ② ③ 未到接种时间;
2、疫苗① ② ③ 已经接种过预防该病的二类疫苗, 不需要再补种;
3、疫苗① ② ③ 有该疫苗接种的绝对禁忌症,不能进行接种;
4、疫苗① ② ③ 家长拒种;
5、疫苗① ② ③ 其他原因: (请注明)。
备注:请在相应的不需补种疫苗原因处划“√” ;如①√
请家长或监护人于 3 日内将此回执单交回学校,以便学校再次登记、
复核,及时更新学生健康档案。
接种单位: (签 章)
年 月 日