职业暴露登记表.doc

文档介绍：宜兴市善卷骨科医院工作人员职业暴露个案登记表
一、基本情况
姓名
性别:
职业:

科室
年龄
工龄
发生时间
20 年月日时分
职业暴露情况描述(原因、受伤程度):
发生状况:
(备注: )
暴露器材:
暴露部位: 2. 左手背侧 4. 右手背侧 8. 其它
暴露类型: 2. 原有皮肤粘膜损伤 3. 皮肤粘膜受轻度损伤 4. 皮肤粘膜受深部损伤
暴露量: (暴露源体液、血液≥5ml) 暴露持续时间:1.≤10分钟 -30分钟 3. ≥30分钟
戴乳胶手套: :1. 是 : 次
二、暴露源情况
:姓名: 住院号: 性别:①男②女年龄: 诊断:
血清学检查情况: ①HBV: ②HCV: ③HDV: ④HEV:
⑤HIV: ⑥梅毒: ⑦其它: ⑧不详

三、暴露后紧急处理措施
,用生理盐水冲洗粘膜。(①是②否)
,尽可能挤出损伤处的血液,再用肥皂液和流动水进行冲洗。(①是②否)
,用(75%%碘伏)消毒液进行消毒,并包扎伤口;被暴露的粘膜,反复用生理盐水冲洗干净。(①是②否)
四、评估(以下由医院感染管理科填写)
暴露级别:①1级②2级③3级
暴露源头严重程度:①轻