文档介绍：医学验光单
□门诊□住院□急诊年月日
姓名
门诊号
性别
男□
女□
年龄
科别
病室
床号
流程:病员持单→收费处缴费→验光室验光
住院号
验光项目
□普通验光(电脑+主观) □医学验光(电脑+主观+综合) □散瞳
验光目的
□临床□近视术前□白内障术前□配镜
视力
右眼/ 矫近
左眼/ 矫近
诊断
验光要求
1、眼阿托品散瞳检影验光 2、眼短效散瞳检影验光 3、眼小瞳检影验光□视远□视近
申请医师
签名:
收费员
备注:①使用阿托品散瞳的病人,凭医师处方在药房购买眼膏。验光前三天用开水消毒后的玻璃棒挑取米粒大药膏,放置于下睑内。每日三次、共三天或遵医嘱,验光当天不使用眼膏。瞳孔散大后约4周左右有畏光、看近物不清楚的现象;
②使用短效散瞳剂散瞳者,请在点药室由工作人员为您点药,点完药后请闭眼等候。瞳孔散大后约5-8小时有畏光、看近物不清楚的现象。
验光存根
姓名
门诊号
性别
男□
女□
年龄
科别
病室
床号
住院号
验光项目
□普通验光(电脑+主观) □医学验光(电脑+主观+综合)
验光目的
□临床□近视术前□白内障术前□配镜
申请医师
签名:
视力
右眼/ 矫近
左眼/ 矫近
验光结果
用途
眼别
球镜
柱镜
轴向
三棱镜
底向
视力
裸眼
散瞳
矫正
视远
右
左
视近
右
左
视光师签名:
医学验光配镜处方
验光结果
用途
眼别
球镜
柱镜
轴向
三棱镜
底向
视力
裸眼
散瞳
矫正
视远
右
左
近视
右
左
(一米检影):
(半米检影):
右左
瞳距: mm
备注:
配镜处方
用途
眼别
球镜
柱镜
轴向
三棱镜
底向
视力
裸眼
散瞳
矫正
视远
右
左
近视
右
左
注:,请妥善保存,复诊必带。
。
视光师签名: 医生签名: