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小学生心理健康基本档案表.doc

上传人:花开花落 2018/10/29 文件大小:20 KB

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文档介绍:大柳塔第二小学心理健康基本档案姓名:     性别:   出生:   年 月  日   民族:     籍贯:班级: 班主任:         电话:目前健康状况:□很好□良好□普通□较差□很差曾患特殊疾病:□无 □脑炎 □癲痫 □心脏病□过敏症 □小儿麻痹症 □肺结核其它:是否独生子女: □是    □否        家庭情况父亲姓名:     年龄:    文化程度:     工作单位:母亲姓名:     年龄:    文化程度:     工作单位:特殊情况:生活与学****目前居住:□家里 □祖父母家 □外祖父母家   □其它亲友家   其它:环境: □独用房间   □共用房间   □宽敞   □拥挤   □安静 其它:每天睡眠   小时;     最短  小时;    最长   小时; 主要休闲活动:                课外学****学****成绩:              其它说明

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