文档介绍：徐剑首都医科大学附属北京天坛医院
一、前言
正常甲状腺是人体内最表浅的内分泌腺体,它位于气管的前方,甲状软骨的下方,形如“H”,可分为左右两个侧叶,中间以峡部相连。甲状腺主要分泌甲状腺激素,甲状腺激素主要调节体内的各种代谢并影响机体的生长和发育。其生理作用包括:(1)对代谢的影响:甲状腺激素对各种物质代谢都有很强的影响,如糖、蛋白质、脂肪的代谢;(2)对生长发育的影响:甲状腺激素可影响人体的生长发育,如甲状腺激素不足时,可引起人体生长发育的迟缓,导致呆小病;(3)对神经系统的影响:甲状腺激素可影响神经系统的生长和发育,影响人的智商;(4)对其他器官(心脏、胃肠道、骨髓肝脏)和组织的作用:甲状腺激素可使心脏收缩力增强,使心率增快,使胃肠道蠕动增强等。
甲状腺激素的分泌受到下丘脑-垂体-甲状腺轴的调节。甲状腺激素的分泌主要受垂体所分泌的促甲状腺激素(TSH)和下丘脑所分泌的TRH(即促TSH激素)的调节。在TSH的刺激下,甲状腺可分泌甲状腺激素,当血中的甲状腺激素升高到一定水平,又可通过反馈作用,抑制垂体分泌TSH,同时也可抑制下丘脑分泌TRH,从而使血中的甲状腺激素维持在一个相对稳定的水平。
甲状腺功能亢进症(简称甲亢)系指多种病因引起的甲状腺功能增强、甲状腺激素(TH)分泌过多所致的临床综合征。甲亢的临床分类包括:(1)甲状腺性甲亢:包括Graves病、多结节性甲状腺肿合并甲亢、毒性腺瘤、多发性内分泌自身免疫综合征伴甲亢、甲状腺腺癌、新生儿甲亢、碘甲亢以及甲状腺TSH受体基因突变所导致的甲亢;(2)垂体性甲亢(TSH甲亢);(3)伴瘤综合症和(或)HCG相关性甲亢;(4)医源性甲亢;(5)暂时性甲亢:包括亚急性甲状腺炎和慢性淋巴细胞性甲状腺炎。其中,最重要的是甲状腺性甲亢,而Graves病是临床上最常见的甲亢类型。
二、Graves病
Graves病又称毒性弥漫性甲状腺肿,占甲亢的80%~85%,临床主要表现为甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、突眼征、胫前黏液性水肿。Graves病与慢性淋巴细胞性甲状腺炎、产后甲状腺炎等同属于自身免疫性甲状腺病(autoimmune thyroid disease AITD)。Graves病最早是Robert Graves报道,因此将这种病称为Graves病。
(一)病因和发病机制
首先,Graves病与自身免疫有关,Graves病是一种器官特异性的自身免疫疾病,Graves病患者血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体,即TSH受体抗体(简称为TRAB),这种抗体可作用于甲状腺TSH受体,引起TSH样作用,使甲状腺过度分泌甲状腺激素引发甲亢。其次,Graves病与遗传有关,中国人主要与HLA-Bw46、HLA-B5相关。此外,Graves病与环境因素有关,最常见的是细菌感染和精神创伤。
Graves病的典型临床表现有哪些?
(二)典型临床表现
Graves病以女性多见,男女之比为1:4~6,20~50岁为多,多数起病缓慢,临床表现不一,典型表现包括高代谢综合征、甲状腺肿、突眼征和胫前黏液性水肿。
Graves病的高代谢综合征常表现为怕热、多汗、多食、体重下降、烦躁、易怒、乏力和皮肤潮湿等。Graves病各系统的临床表现为:(1)精神神经系统:***患者出现多言好动、易怒、失眠、双手震颤等,小儿往往表现为亢奋、易哭闹、好动等;(2)心血管系统:患者出现心悸、胸闷、气短,各种类型的心率失常,如房早、室早、房颤,甲亢引起的房颤是非心脏原因引起房颤中最常见的病因,严重者可发生甲亢性心脏病,出现心动过速、心音增强、心律失常、心脏扩大、脉压差增大等;(3)消化系统:患者多食易饥、大便次数增多,患者可出现稀便、腹泻、不成形便,多数患者表现为排便不成形、糊状便,重者可有肝损害;(4)肌肉骨骼系统:可出现甲亢性肌病,患者可表现为上肢不能抬起、无法完成梳头动作、下蹲后起立困难,此外,患者还可出现低钾性周期性麻痹和重症肌无力;甲亢可促进骨钙的丢失,甲亢患者血液中碱性磷酸酶水平增高,提示骨转化增强,骨钙丢失,可表现为骨质疏松;(5)造血系统:患者血淋巴细胞增多、白细胞总数偏低;(6)生殖系统:女性患者出现月经减少或闭经,男性患者可出现阳痿以及不育。甲亢的另一典型临床表现是甲状腺肿大。Graves病的甲状腺肿往往表现为弥漫性、对称性甲状腺肿大,可呈现Ⅰ度、Ⅱ度到Ⅲ度不等的肿大。体检可发现甲状腺质地柔软,一般没有明显结节,听诊甲状腺左右叶上下极可听到血管杂音,有的可触及震颤。
Graves眼征可分为单纯性突眼和浸润性突眼。单纯性突眼表现为眼球向前轻度突出,突眼度<18mm,患者瞬目减少,双眼炯炯有神,称之为Stellwag征;部分患者上眼睑挛缩、睑裂增宽,双眼向下看时,眼睑不能下落,称之为V