文档介绍：护理文书
护理文书的法律效应
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随着法律制度的逐渐健全和全民法律意识的不断增强,人们在享受医疗服务的过程中,对维护自身权益提出了更高的要求。医疗文件反应了病人及治疗的全过程,是临床医疗原始文字记录,是法律证明文件,发生医疗纠纷,在调查过程中要依靠其中的记载,以判断是非。护理文书反应了护士在观察,诊疗护理病人过程中的执业行为,以及护理工作具体化的记录,是衡量护士工作责任心、技术水平和工作好坏的依据。在评价病人在住院期间有医疗争议时,护理文书起着重要的举证作用。中华人民共和国国务院令第351条《医疗事故处理条例》规定,病人有权复印或者复制医嘱单、护理记录等相关资料。因此,护理文书书写质量和法律责任越发显得重要。
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一、护理文书书写的重要性
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护理文书书写的重要性
3
医疗费用药
品报销的凭
证
2
直接反应医
护人员的医
疗质量、服
务水平
1
关系到医疗
纠纷侵权诉
讼的成败
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二、护理文书书写中潜在的法律责任
问题
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1、字迹不清楚,有涂改。在医疗事件有争议时,存在着举证不力的缺陷与之相关的法律解释是护理人员工作责任心不强、院方文书缺乏真实性等。 2、病情评估欠真实。由于医护人员沟通少,医生和护士的记录出现明显差异,护理记录中对病情描述与医生的病程记录的不一致,抢救措施、用药、死亡时间也会不一致。这是潜在发生医疗事故争议时举证不力的关键法律责任问题。 3、客观数据漏记。如长期医嘱护士执行后有时漏签字,核对时发现后可能由其她护士补记,并且在护理记录中有客观数据记录错误的现象,如转抄长期医嘱或输液卡时,甘露醇150ml写成250ml,重危病人有时未按要求漏记生命体征。这些都明显存在着法律责任的相关性。
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4、医嘱开出的时间与护士执行医嘱时间不符。医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据,有时医生疏忽将医嘱时间开错,护士忽略核对执行时间;或医生开好医嘱后未及时给于护士执行;签字后手术推迟,护士执行时间与医嘱时间相隔过长。这就潜伏了一个延误抢救与治疗不及时的法律责任。 5、护理措施记录不完整,护理记录重点不突出,或记录针对性不强,内容不连贯未能动态反映病人的病情,治疗和护理效果。在抢救危重病人时因繁忙或疏忽而未能及时记录,就有延误患者抢救和治疗的嫌疑,护理文书记载了对病人治疗、护理及抢救的全部过程,是重要的法律依据。
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三、临床中常见的 护理文书错误
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医护记录不符
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