道路危险货物运输申请表.doc

文档介绍：道路危险货物运输申请表
危货运输2表第1页,共6页
受理申请机关专用
道路危险货物运输申请表
说明
《道路危险货物运输管理规定》制作,申请使用自备车辆从事为本单位服务的非经营性道路危险货物运输应当向所在地设区的市级道路运输管理机构提出申请,填写本表,并同时提交其它相关材料(材料要求见第6页)。
,也可自行从交通运输部网站(www.
mot.)下载打印。
,请用正楷,要求字迹工整。
申请人基本信息
单位名称 XX科学研究院

负责人姓名张x 经办人姓名李x
通信地址北京市XX区XXX路xx号
邮编 1000xx 电话 010-68xxxxxx
手机 139xxxxxxxx 电子邮箱 xxx@
申请许可内容(首次申请道路危险货物运输的填写)
一、类别
□第1类þ第2类□第3类□第4类
□第5类□第6类□第8类□第9类
□剧毒化学品□医疗废物□危险废物
二、项别(剧毒化学品除外)
□ 项□ 项□ 项□ 项
□ 项□ 项þ 项□ 项
□ 项□ 项□ 项□ 项
□ 项□ 项□ 项□ 项

三、品名【如是剧毒化学品,应在品名后括号标注“剧毒”,例如“液氯(剧毒)”】

注:1、勾选某类经营范围的,不必再勾选该类内的项别,反之亦然;按品名申请的,不必勾选
该品名对应的类别或项别(下同)。
2、如许可内容没有剧毒化学品,要在《道路危险货物运输许可证》经营范围内标注“剧毒化学品除外”。
危货运输
2表第2页,共6页
申请许可内容(申请扩大道路危险货物运输范围的填写)


一、类别
□第1类□第2类□第3类□第4类
□第5类□第6类□第8类□第9类
□剧毒化学品□医疗废物□危险废物
二、项别(剧毒化学品除外)
□ 项□ 项□ 项□ 项
□ 项□ 项□ 项□ 项
□ 项□ 项□ 项□ 项
□ 项□ 项□ 项□ 项

三、品名【如是剧毒化学品,应在品名后括号标注“剧毒”,例如“液氯(剧毒)”】



一、类别
□第1类□第2类□第3类□第4类
□第5类□第6类□第8类□第9类
□剧毒化学品□医疗废物□危险废物
二、项别(剧毒化学品除外)
□ 项□ 项□ 项□ 项
□ 项□ 项□ 项□ 项
□ 项□ 项□ 项□ 项
□ 项□ 项□ 项□ 项

三、品名【如是剧毒化学品,应在品名后括号标注“剧毒”,例如“液氯(剧毒)”】

危货运输2表第3页,共6页
危险货物运输车辆信息
已购置危险货物运输车辆情况
序号
厂牌型号
数量
车辆类型
车辆技术等级
总质量(吨)
核定
载质量(吨)
车轴数
车辆
外廓
长宽高
罐体容积
拟用罐式车