文档介绍：附件 2-10
广东省重性精神疾病防治项目实施方案

一、目标
建立和完善重性精神疾病患者的社区登记制度,完善精神疾
病综合防治机制,提高重性精神疾病患者治疗率,建立重性精神
疾病管理治疗网络和工作机制,提高基层人员防治能力。
二、项目范围和管理对象
在全省各市、县(区、市)范围内实施。
管理对象为社区(或乡镇)内常住人员中诊断明确的重性精
神疾病患者。
重性精神疾病:是指以精神分裂症为代表的,临床表现有幻
觉、妄想、严重思维障碍、兴奋冲动、严重自杀企图和行为、意
志行为衰退等精神病性症状,且患者对其症状缺乏现实检验能力
的一组精神疾病。
三、项目内容
(一)为重性精神疾病患者建立健康档案。
建档登记的内容包括患者及监护人姓名、联系方式等基本情
况、患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗情况、
既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、自知
力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。
(二)随访管理。
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对于纳入管理的患者,每年至少随访 4 次,每次随访的主要
目的是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的信息,督导
患者服药,防止复发,及时发现疾病复发或加重的征兆,给予相
应处置或转诊,并进行危机干预。具体内容如下:
:主要目的是明确患者有无病情复发或变
化的危险并及时处理。检查其有无近期出现睡眠障碍、言语行为
怪异,有无消极自杀、兴奋或冲动等危险行为,以及有无意识障
碍、进食困难、呼吸困难、心慌气短、抽搐、高热伴肌强直等躯
体症状。
:若无上述的危重情况,则进一步对患者原有
的病情进行评估。检查患者的精神状况,包括感觉、知觉、思维、
情感和意志行为、自知力等,询问患者的躯体疾病、社会功能状
况、服药依从性及各项实验室检查结果等,并根据患者的精神症
状是否消失、自知力是否完全恢复和工作、社会功能是否恢复以
及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况,对患者进行以下
分类干预:
(1)对病情稳定(精神症状基本消失,自知力恢复,社会
功能处于一般或良好状态、服药依从性良好)的患者:若无其他
异常,继续执行上级医院制定的治疗方案,按时随访;若出现药
物不良反应或躯体疾病情况发生变化,要查找原因对症治疗,两
周时随访;若对症治疗后有所好转,可继续现方案治疗,两周时
随访;若没有好转,需转诊到上级医院,两周内随访。
(2)对病情基本稳定(精神症状、自知力、社会功能状况
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任一方面有改善,服药依从性良好、处于“病情不稳定”和“病情
稳定”之间)的患者:如无其他异常,继续现治疗方案,两周时
随访;若出现药物不良反应或躯体疾病恶化者,要查找原因对症
治疗;对症治疗后有所好转,可继续现方案治疗,两周时随访;
若没有好转,或者出现精神症状恶化,需转诊到上级医院。两周
内主动随访。
(3)对病情不稳定(指精神症状明显,自知力缺失,社会
功能较差、服药依从性差)的患者:若无其他异常,基层医疗卫
生机构医生可在现用药物基础上按规定剂量范围进行调整,有必
要时与患者原主管医生取得联系,两周时随访;调整过一次剂量
后,可连续观察 4-6 周,