文档介绍：医疗质量控制科规范管理医疗安全不良事件*医疗质量控制科培训内容一医疗安全不良事件解读三医疗安全不良事件处置二医疗安全不良事件报告*医疗质量控制科一、医疗安全不良事件解读(一)为何报不良事件?医疗过程各类治疗风险并存没有副作用的治疗没有治疗作用雅典娜女神雅典传说中墨杜萨女妖的血液具有双重作用,要么解除病痛、要么置人于死地。医疗活动如同女神的血液,在治疗治愈的同时,也具有一定的风险与伤害。*医疗质量控制科一、医疗安全不良事件解读隐藏水里的八分之七隐含事件警讯事件警告事件不良后果事件医疗安全不良事件八分之一我们的工作—减少八分之七=杜绝八分之一(一)为何报不良事件?*医疗质量控制科一、医疗安全不良事件解读数据1国际医疗纠纷问题1999年美国国家医学研究所(InstituteofMedicine,IOM)出版的「ToErrisHuman」中指出:美国每年死于医疗疏失的人数4,000~98,000人左右,直接损失:35亿美元;额外费用:550亿美元;数据来源:,9(3):122-128导致死亡:20-40万人(高于交通事故、乳腺癌、艾滋病)位列死因:十大死因的第八位造成伤害:150万人危险性:比攀岩、跳伞、搭乘飞机等还高出许多。*医疗质量控制科一、医疗安全不良事件解读医师:人数70万余人,每年造成的意外死亡约12万件,(&Humanservices)持枪者:8000万人,每年造成的意外死亡约1500件,。(BentonCountyNewsTribuneon17thOfNovember,1999)经计算:一名医生比持枪者具有9000倍的风险。梅奥总结患者就医诉求序次:别伤害我、治好我、对我好点美国数据2国际医疗纠纷问题*医疗质量控制科一、医疗安全不良事件解读降低医疗风险、提高医疗质量冰山理论医疗潜在风险医疗潜在风险医疗不良事件警告事件警讯事件医疗事故医疗差错医疗事故医疗差错医疗质量安全现状要求加强管理八分之七八分之一*医疗质量控制科一、医疗安全不良事件解读??%WHO资料显示:%-%(二)各国高度重视不良事件报告数据来源:BakerGR,NortonPG,,170(11):1678-16862010年国外不良事件发生率年度卫生事业费损失290亿美元患者死亡:-:70%导致伤残等级医院评审国标:A类30例/100床军标:20例/100床*医疗质量控制科一、医疗安全不良事件解读(二)各国不良事件报告模式各国不良事件报告系统比较起步晚*医疗质量控制科(三)不良事件概念一、医疗安全不良事件解读JCI定义:医疗机构中发生的非预计、不期望的或潜在的危险事件;标准:。:虽未造成危害但是再发生极有可能带来严重不良后果的事件。警讯事件:指发生死亡或永久功能丧失的意外事件;