文档介绍：徐州市卫生计生行政许可
申请表
申请项目
申请单位
申请日期
徐州市卫生和计划生育委员会制
填表说明
一、本表用于申请徐州市医疗机构执业许可到期后再次申请注册登记。
二、填写此表前,请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。
三、本申请表的内容应当准确完整,不得涂改,否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印(建议中文用宋体小4号字,英文用12号字)或复印。
四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列,装订成册,并加盖骑缝印。
医疗机构延续登记申请
申请单位
医疗机构地址
邮编
联系人
电话
原医疗机构执业许可证有效期
所附材料:(请在所提供材料前的□内打“√”)
□ 1、徐州市医疗机构延续登记申请表;
□ 2、更换医疗机构执业许可证报告;
□ 3、医疗机构申请执业登记注册书;
□ 4、《医疗机构执业许可证》正、副本;
□ 5、医疗机构科室设置名称、床位开设情况报告;
□ 6、医疗机构法定代表人或者主要负责人以及各科室负责人名录(含姓名、
性别、专业、职称、执业范围等);
□ 7、卫生技术人员名单(含姓名、性别、出生年月、专业、职称等)、执业
证书复印件(如诊疗科目中有产科或计划生育技术服务,需同时提交
职业人员《母婴保健技术考核合格证》);
□ 8、医疗机构通讯、供电、上下水道、消防设施、电梯等工程年检合格证;
□ 9、环保、消防等部门的相关检查合格文件;
□ 10、医疗废弃物处置协议;
□ 11、医疗机构上一年度财务、业务报表;
□ 12、委托书及被委托人身份证复印件。
本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效,符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为,我单位愿负相应的法律责任,并承担由此所造成的一切后果。
申请单位(签章)
法定代表人/负责人
(签字)
年月日
年月日