文档介绍：科室:骨伤科主持人:吴琼报告人:陈其会 2013年11月 26日
参加人:
患者姓名:刘世琴性别:女年龄:45岁床号:30床住院号:13120056
一、病情介绍:
患者刘世秀,女,45岁,因车祸致昏迷约10分钟,头颈部疼痛1小时于2013年12月3日15时53分平车入院。立即通知管床医生项江骊。℃ P84次/分 R20次/分BP 130 /80mmHg。入院症见:急性痛苦病容,面色苍白无华,颜面部血污,伤口活动性出血,颈部疼痛,活动困难,双上肢有麻木感,拒动,舌质淡红,苔薄白,脉浮紧。入院后中医诊断:头颈部损伤
血瘀气滞证
西医诊断: 1、枢椎椎体骨折
2、枢椎右侧椎弓及棘突骨折
3、脑震荡
4、左侧颞部软组织挫裂伤
即予颈椎牵引、耳穴埋豆、输液等对症治疗,嘱患者颈部制动,遵医嘱观察颈部疼痛及四肢感觉活动情况。经过治疗,患者病情好转已于2013年12月12日15时30分申请出院,住院期间无护理并发症。
根据患者入院时的情况,在我科住院期间主要提出了以下护理问题、采取了以下护理措施:
中医辨证:患者以"车祸致昏迷约10分钟,头颈部疼痛1小时"为主证,属中医外伤昏厥范畴。患者因外力所伤致脑挫裂伤,伤及脑组织血脉,血脉损伤则气血溢于脉外成离经之血,离经之血则成瘀,瘀血闭窍不通则昏迷。故本病淤血闭窍。同时外力致伤全身多处,外力所伤致骨折筋断,伤及经脉,经脉损伤则气血溢于脉外成离经之血,离经之血则成瘀,瘀血阻络不通则痛,故痛甚。根据中医辩病辩证理论指导,辩病为骨折,辩证为血瘀气滞证。
辅助检查:CT提示1、枢椎椎体骨折 2、枢椎右侧椎弓及棘突骨折 3、颅脑颅底未见明显外伤性改变。肝功能,肾功能,葡萄糖(血清):ALT U/L、AST U/L、T-Bil-V
μmol/L、D-Bil-V μmol/L、CREA-J μmol/L,血常规五分类(血液):WBC 10^9/L、RBC 10^12/L、HCT %、HGB g/L、PLT 10^9/L、NEU# 10^9/L。
专科检查:颜面部稍肿胀,血污,左侧颞部见长约3cm皮肤挫裂口,活动性出血,压痛,双眼未见熊猫眼征,双侧耳道、鼻孔无流血流液,双侧瞳孔圆形,,对光反射灵敏,颈部压痛,活动受限,未扪及骨擦感及骨擦音,双上肢痛觉减退,双下肢活动不受限,肌力肌张力正常,感觉对称存在。生理反射存在,巴氏征、克氏征、奥喷汉姆征、征等病理反射未引出。
治疗原则:1、完善相关检查:三大常规、心电图、凝血常规、肝肾功能、电解质、血糖、传染病五项等。
2、密切观察瞳孔、神志变化,心电监护,上氧,卧床休息,头部外伤清创。密切监测生命征。颈部制动,颈颌带行颈部牵引,观察双上肢感觉活动情况。
3、予以抗感染,甘露醇+地塞米松控制颅内压,消肿,保护神经,抗破伤风,止血,对症支持治疗。中医活血化瘀,消肿止痛。治则:口服中药以活血祛瘀,消肿止痛。拟方:活血止痛汤加减。
4、睡前耳穴:心、神门、交感,穴位贴敷:中脘、天枢、足三里、阳陵泉。
5、中医调护:保持心情舒畅,避免情绪激动;多吃新鲜蔬菜、水果,忌辛辣、油腻、燥热之品,保持大便通