文档介绍：针灸康复科护理查房
病历介绍:张兴旺,男性,69岁,汉族,退休,主因左侧肢体活动不利,头晕伴恶心3天于2012年8月17日由门诊以中风收入院,患者于入院前3天无明显诱因出现头晕,恶心,偶有视物旋转,无耳鸣,无呕吐,左侧肢体活动不利。自服“脑心通胶囊、盐酸***桂利嗪”等药物,上述症状未见明显好转,遂于今日来我院就诊。既往脑梗塞病史8月余,左侧肢体活动不利。否认肝炎,结核等传染病史,已婚,配偶及子女均体健。体格检查:T:36℃, P:60次/分, R:16 次/分,BP:120/60mmHg。形体适中,营养良好,意识清楚,面色少华,言语流利,清晰,左侧肢体活动不利,左肘关节及肩关节被动活动时稍有疼痛,可独立起坐,保持坐位平衡,可独立站起,并在辅助下行走,不能独立入厕;无吞咽困难,无饮水呛咳,无胸闷憋气及心前区疼痛,寐安,纳差,小便可,大便1-2日一行,质较干,需肛注开塞露。患者舌质暗淡,苔薄白,脉眩细。入科后即遵医嘱给予中医内科护理常规,一级护理,病重,进食低盐低脂饮食,氧气吸入2升/分,%***化钠注射液250ml+银杏达莫20ml,静脉点滴,%***化钠注射液250ml+甲***,静脉点滴,以改善脑供血,营养脑细胞等药物对症治疗
辅助检查:1心电图检查示:窦性心律
2随机血糖:
3头CT示:右侧颞頂区、右侧基底区脑软化灶,脑干密度不均
4经颅多普勒:右侧大脑中动脉供血不足;右侧椎动脉供血不足;基底动脉供血不足。
入院诊断:
中医诊断:中风(气虚血瘀)
中医给予:“益气活血为治疗原则,并给予补阳还五汤日一剂口服
西医诊断:脑梗塞,眩晕
入院后给予氧气吸入,甲***酚酯静滴,银杏达莫静滴改善脑供血,营养脑细胞等对症药物治疗。
护理评估:
病史:患者男性 69岁汉族退休大专文化发病季节立秋主因左侧肢体活动不利,头晕伴恶心3天,由门诊以中风收入院,平车入病室既往脑梗塞病史8月余,无烟酒嗜好,纳可,寐安,二便调
生命体征:T:36℃,P:69次/分,R:18次/分,BP:135/80mmHg。
四诊内容:患者少神,面色少华,左侧肢体活动不利,皮肤完整,舌暗淡,苔薄白,脉眩细,周身无异味,无特殊嗜好。
心理社会评估:患者焦虑,对疾病部分了解,生活起居有规律,本人有城职医疗保险。
护理诊断:
自理缺陷:与肢体活动不利有关
焦虑:与环境生活方式改变及担心预后有关
头晕目眩:与气血不足、脑髓失养有关
知识缺乏:与缺乏自我调护知识有关
有外伤的危险:与肢体协调能力降低有关
有皮肤受损的危险:与久病卧床,气血运行不畅有关
有便秘的可能:与血虚津亏,肠道失养有关
有废用综合症的危险:与筋脉失养有关、
9)潜在并发症:坠积性肺炎肩关节半脱位肩手综合征下肢静脉血栓
护理目标:
卧床期间生活需要得到满足,生活基本自理
病人能够自我调适,树立战胜疾病信心,焦虑减轻
病人能说出眩晕的病因、诱因,及避免诱因的方法;掌握自我调护知识;眩晕减轻,舒适度增加
病人掌握中风基本知识,防治原则
病人及家属能掌握预防外伤发生的重要性;能满足病人生活上的基本需要。住院期间未发生外伤。
病人卧床期间未发生皮肤受损,病人及家属能说出皮肤受损的预防方法
病人及家属掌握预防便秘的措施。
病人肢体恢复最佳