文档介绍：姓名: 住院号:
姓名: 性别: 年龄: 族别:
入院日期: 共住院:
出院日期: 出院原因:
入院诊断:缺血性心脏病,急性下壁心肌梗死、新功能I级
出院诊断:急性下壁心肌梗死、缺血性心脏病、新功能I级、糖尿病、高脂血症
(入院时主要病史、体征、主要的政治经过出院时的症状、体征、检查情况等)
该患缘于7天前活动后出现胸骨后疼痛,性质为烧灼样痛,范围越手掌大小,无放散,伴心悸、胸闷,无头晕、心痛,无恶心、呕吐,无大汗、面色苍白,无晕厥,无呼吸困难,疼痛与呼吸、体位、进食无明显关系,休息5-8分钟后症状自行缓解,未在意。上述症状间断发作,性质同前,多于活动后出现,未系统诊治。2小时前无明显诱因再次出现上述症状,部位、性质同前,程度较前加重, 持续1小时不缓解,就诊与我院急诊,行心电图检查,提示“下壁心肌梗死”,急诊以“急性心肌梗死”收入院。既往:吸烟20年,平均20支/天,戒烟10年。入院查体:血压:100/60mmHg,双肺呼吸音清,双肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,未见心前区异常搏动。,无抬举性心尖搏动,未触及震颤。叩诊心相对浊音界未见扩大,心率60次/分,节律规整,心音正常,A2〉P2,未闻及额外心音及杂音,未闻及心包摩擦音。肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。辅助检查:肝功:谷草转氨酶45U/L,,,尿酸616umol/L,,尿常规【尿】:葡萄糖(GLU)3+(28)mmol/l,比重(SG),心肌标志物【血清】:,,,心肌酶:谷草转氨酶58U/L,肌酸激酶547U/L,,,血脂:,糖化血红蛋白【全血】:%,心电图示:窦性心律,心电轴不骗,不正常心电图,下壁心肌梗塞。行冠状动脉造影检查,见左主干未见明显狭窄,前降支近段狭窄约70%,回旋支近中段狭窄约80%,右冠状动脉近段闭塞。经李淑梅主任医师及祝金明副主
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出院小结
姓名: 住院号:
任祝金明副主任医师会诊后,建议对右冠状动脉闭塞病变行PCI治疗。明确诊断同出院诊断。经积极给予调整饮食、改善微循环、营养心肌、调节血糖、调节血脂、抑制血小板聚集、抗凝、保护胃黏膜、改善内皮功能、抑制炎性反应、抗氧化应激稳定动脉粥样硬化板块、控制动脉粥样硬化危险因素、预防并发症、保护靶器官对症治疗,并行冠状动脉支架植入术,患者一般状态良好,穿刺处愈合良好,无出血、渗出及血肿,左右桡动脉波动正常一致、皮温、皮色正常,右前臂无肿胀。患者及家属因病情好转,要求出院,经医疗小组讨论后,认为该患诊断明确,治疗合理有效,准予出院,给予办理出院手续。
出院后注意事项:
出院后继续遵医嘱口服药物,定期监测血压、心率,半年后复查冠脉造影;
合理膳食,注意休息,适当活动,避免劳累、感染及情绪激动,保持大便通畅;
定期复查血常规、凝血常规、离子、肝肾功能、心电图、尿常规等;
病情变化随诊。
主治医师(签字盖章): 住院医师:(签字盖章): 年月日
出院病历
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