文档介绍：二级综合医院
医疗质量与安全管理控制指标
一、评审细则中所涉及指标
1. 医院病床与工作人员比 1:-;卫技人员比例、床护比 ;护士占卫技人员总
人数 50% 以上;手术室护士与手术台之比≥ 3:1 ;卫技人员占全院总人数 80% 以上。
2. 平均住院日≤ 10 天。
3. 保持适宜的床位使用率≤ 93%。
4. 全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于 % 。
5. 应急预案与流程员工知晓率达到 95%。
6. 继续医学教育学分完成率> 90%。
7. 急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的 50% ,医师梯队结构合理; 急诊科固定的急诊
护士不少于在岗护士的 60% ;急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和 5 年以上
急诊临床护理工作经验的护士担任。
8. 内科、外科、妇产科、儿科专业、药学、医学影像、临床检验、输血部门、医疗器械部
门及保障等部门能提供“ 24 小时× 7 天”连贯不间断的急诊服务。
9. 有对急诊留观时间原则上不超过 72 小时的要求。
10. 急诊人员设备操作与技能考核合格率大于 70%( 85%、 95%);急救设备完好率 100%。
11. 医嘱、处方合格率≥ 95% 。
12. 术前准备制度落实执行率≥ 95%;手术标记执行率≥ 95%;手术核查手术风险评估执行率
≥95%。
13. 手卫生依从性≥ 60%( 70%、95%);手术科室、重点部门洗手方法正确率 100%,职能部
门洗手方法正确率≥ 90%( 95%)。
14. 特殊药品存放区域、标识和储存方法相关规定,符合率≥ 95%;对包装相似、听似、看
似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”,符合率≥ 90%;在病区
储存高浓度电解质、易混淆(听似、看似)、一品多规或多剂型药品,必须做到专柜加
锁,有高危药品的标识,做到全院统一“警示标识”,符合率≥ 95%。
15. 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并有转抄和执行者签字;正确
执行核对程序≥ 90%( 95%)。
16. 高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率 ≥ 90%( 95% );患者跌倒、坠床等意外事件
报告、处置流程知晓率≥ 90% ;有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入
院时评估率≥ 80% ( 95% );高危患者入院时压疮的风险评估率≥ 95% 。
17. 有医疗安全(不良)事件的报告制度与流程,多种途经便于医务人员报告。每百张开放
床位年报告≥ 10 件( 15 件、 20 件);医护人员对不良事件报告制度的知晓率 ≥95%。
重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100%。
18. 员工对患者安全目标的知晓率 ≥ 90%
19. 落实培训及考核计划, 在岗人员参加 “三基” 培训覆盖率≥ 95% ;在岗人员参加 “三基”
考核合格率≥ 95% 。
20. 有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容, 对重点科室、 重点岗位、
重点人群的培训率大于 70% (85% 、 95% )。
21. 有事实说明, 应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于 40%(60% )。
22. 随机抽查住院病历及手术登记文件与