文档介绍：病区:心内科
患者姓名:
住院号:
床号:
性别:
年龄:
入院诊断:
入院日期:2015年月日
报告时间:2015年月日
当事人:
职称:
工作年限:
报告人:
事件发生类型:住院患者跌倒
主持人:韦
记录时间:2015-
参加人员:心内科全体护士
会议地点:护长办公室
跌倒护理不良事件分析
一、事件经过:
2015年月日时,患者在一楼放射科大门口前散步,不慎跌倒,致左脸颧骨处皮肤有轻微擦伤,患者意识清醒,可配合治疗,主诉:左脸颊部有轻度疼痛;查体观察左脸颊擦伤处无瘀斑及血肿,患者无恶心、呕吐、无头痛、双侧瞳孔等大等圆直径约3mm,对光反射灵敏,口语清楚,对答切题,测血压:125/67mmHg,脉搏:72次/分,呼吸:20次/分,体温:℃,告知医生,医嘱予碘伏消毒伤处皮肤,另查体未发现躯体骨折及脑部损伤等情况,肢体活动正常。
二、科室对事件分析:
(一)、护长调查经过:事件发生始末清楚明了,询问当班护士患者入院时给予详细的防跌倒宣教,患者及家属未足够重视,加之当日当班护士责任心不强,未发现患者自行外出,且外出无家属陪同,导致患者散步时跌倒。
(二)、跌倒主要原因:
1、管理因素:(1)针对高危跌倒患者的管理措施不强硬。
(2)护长督促不到位。
2、护士因素:(1)对患者病情掌握不够,予松懈护理管理。
(2)宣教不到位,沟通有欠缺未引起患者及家属的重视。
(3)护士责任心不强,对患者跌倒高危因素未重视。
(4)工作繁忙,未能及时巡视,发现患者外出。
(5)护士的安全意识不够强,缺乏安全意识教育;
3、患者因素:(1)患者性格固执,且自我评估能力不足,安全意识不够,不听从宣教,依从性差。
(2)患者年龄较大,体质虚弱,腿脚活动不方便。
(3)外出散步时未告知医务人员,未告知其内心需求,怕打扰护士工作。
4、家属因素:(1) 家属工作繁忙,未能时刻陪在患者身边。
(2)家属对跌倒风险重视力度不够,未能协助医务人员一起督促患者防跌倒。
5、环境因素:(1)医院一楼缺乏扶手等措施。存在环境安全隐患。
6、环节因素:(1)患者较多,护理照看不周。
(2)未按规定巡视病房。
(3)交接班不认真,接班后宣教不落实。
(三)、发生跌倒危险因素(鱼骨头分析):
责任心不强,交接班后未落实宣教
护士方面
宣传力度不够
环境方面
放射科一楼附
近无扶手。
对患者病情掌握不足
年资低,工作经验不足
医院一楼巡视人员少,未发现年老患者无家属陪同。
人员少,且未按时巡视病房
主动服务意识不够

患者
跌倒
自我评估能力不足
没时间陪患者
防跌倒意识不强
患者肢体乏力
未告知内心需求
依从性差
家属依从性不够
无家属陪同
不重视患者安全
年龄大
患者方面
家属方面
三、科室对事件整改意见:
(一)、加强护士工作责任心教育、具有跌倒高危因素的患者要反复宣教,班班宣教,尤其是依从性差的患者,认真落实交接班。做到有效宣教、有效管理。工作期间多巡视病房。多了解患者需求、给予患者必要的协助。
(二)、建立完整安全管理体系,设立质量监控人员,每月两次不定时对患者安全管理方面进行检查,提出问题,并